Anda di halaman 1dari 3

Lampiran Hal

: 5 (Lima) Lembar : Mohon Surat Keterangan Kepada Yth: DEKAN FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN UIN SUSKA RIAU DiPEKANBARU Assalamualaikum Wr.Wb Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: nama nim tempat/tanggal lahir fakultas jurusan semeater/tahun alamat : Diyan Oktariyani : 10915005425 : Pendopo, 29 Oktober 1990 : Tarbiyah Dan Keguruan : Pendidikan Matematika : VI (Enam) / 2012 : Jl. Taman Karya XIV Perumahan Citra Kencana Blok C No. 6 Panam-Pekanbaru.

Dengan ini megajukan permohonan kepada Bapak/Ibu Fakultas Tarbiyah Dan Keguruan, kuliah, agar surat dapat tidak mengeluarkan sedang surat keterangan aktif menerima

Beasiswa/Bantuan dari pihak manapun, dan surat berkelakuan baik, guna melengkapi persyaratan bantuan pendidikan tahun 2012. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan: 1. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 2. Foto Copy Kartu Pembayaran SPP 3. Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS) 4. Foto Copy Buku Tabungan
5. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun

Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Wassalamualaikum Wr.Wb Pekanbaru, 01 Maret 2012 Yang Memohon,

DIYAN OKTARIYANI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama nim tempat/tanggal lahir fakultas jurusan semester/tahun alamat

: DIYAN OKTARIYANI : 10915005425 : Pendopo, 29 Oktober 1990 : Tarbiyah Dan Keguruan : Pendidikan Matematika : VI (Enam)/2012 : Jl.Taman Karya XIV Perumahan Citra Kencana Blok C No. 6 Panam-Pekanbaru

adalah benar Mahasiswa Fakultas Tarbiyah Dan Keguruan UIN SUSKA RIAU tahun Akademi 2011/2012 dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar tidak sedang menerima Beasiswa atau bantuan dari pihak manapun. Demikianlah pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Fakultas Tarbiyah Dan Keguruan, maka saya bersedia dituntut di muka Hakim.

Wassalam Pekanbaru, 01 Maret 2012 Yang Menyatakan,

DIYAN OKTARIYANI