FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK( PPA)

UNIVERSITAS NURUL HUDA

Hal: Permohonan Beasiswa Kepada Yth:

Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)
Rektor Universitas Nurul Huda
di –
OKU Timur
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Silvia Magdalena

Tempat/Tgl. Lahir : Belitang,18 Mei 2004
Alamat Rumah : Sidodadi BK 9
(No.Telp/HP yang aktif) : Telp/Hp: 085696047096
Fakultas : Ilmu Pendidikan
Jurusan/Prog. Studi : Pendidikan Bahasa Inggris
Semester : 3(Tiga)
NIM : 2288203013
Nama Orang Tua : Ayah: Tajudin /Ibu: Heti Winarni
Pekerjaan Orang Tua : Petani
Alamat Orang Tua : Sidodadi BK 9
Telp/Hp:082176334033
Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa (Peningkatan Prestasi Akademik /PPA ) tahun
(diisi tahun akademik) dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :

1. Scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif

2. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari Sumber lain ditandatangani diatas materai
10.000 yang diketahui oleh Ketua Program Studi
3. Scan Kartu Keluarga
4. Scan Transkrip Nilai Semester 1 s/d terakhir ditandatangani oleh Kaprodi dan disahkan
Dekan/Wakil Dekan berstempel (cap) asli/basah
5. Scan Surat Rekomendasi dari Dekan
6. Scan Sertifikat Prestasi Akademik/non akademik (Jika ada)
7. Scan Sertifikat Maksimal 5 Pengalaman Organisasi (Jika ada)

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

mempertimbangkannya.

Pemohon,

............................................