KOP SURAT INSTANSI ASAL

Nomor : kota, tgl bln thn

Lampiran :
Hal : Permohonan Pengantar Surat Tugas Belajar
a/n .

Kepada
Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam
c.q Direktur Pendidikan Tinggi Islam
Kementerian Agama RI
Jakarta

Assalamualaikum wr. wb.

Berdasarkan Surat Edaran Menteri Agama RI Nomor : SJ/B.II/4/Kp.02.3/2850/2013
tanggal 24 Mei 2013 tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Kementerian Agama, dengan ini Rektor/Ketua ....UIN/IAIN/STAIN.........
memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Teguh Budi Yanto, SE., MASc., Ak
NIP : 19830607 201101 1 456
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Dosen/Lektor
Unit Kerja : Prodi Akuntansi Fakultas Ekonomi dan Bisnis Islam
UIN/IAIN/STAIN ........
Untuk melanjutkan studi progam Doktoral (Ph.D) pada Department of Accounting and
Auditing, University of Harvard, Amerika Serikat. Masa studi selama 3 tahun mulai 1
Agustus 2015 sampai 31 Juli 2018 (*Menyesuaikan PT Dalam atau Luar Negeri, gelar
dan lama studi) dengan beasiswa dari Direktorat Pendidikan Tinggi Islam Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI.
Sehubungan dengan hal tersebut disampaikan bahwa untuk kelengkapan administrasi
kepegawaian, kami mohon agar dapat dibuatkan Pengantar Surat Tugas Belajar kepada
Sekretaris Jenderal Kementerian Agama RI untuk yang bersangkutan. Berikut kami
lampirkan kelengkapan persyaratan, yaitu :
1. Surat Penerimaan (Letter of Acceptance/LoA) dari University of Harvard;
2. SK Penerima Beasiswa;
3. Surat Pernyataan kesediaan melaksanakan tugas belajar (bermaterai);
4. DP3/SKP 2 tahun terakhir bernilai baik;
5. SK kenaikan pangkat terakhir;
6. Kontrak Beasiswa dari Sponsor.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum wr. wb.

Rektor/Ketua,

Prof. Ahmad Agus Wardhana, Ph.D

NIP..
 KOP SURAT INSTANSI ASAL

Nomor : kota, tgl bln thn

Lampiran :
Hal : Permohonan Pengantar Surat Penugasan Ke Luar Negeri
a/n .

Kepada
Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam
c.q Direktur Pendidikan Tinggi Islam
Kementerian Agama RI
Jakarta

Assalamualaikum wr. wb.

Berdasarkan Surat Edaran Menteri Agama RI Nomor : SJ/B.V/4/Kp.02.3/146.03/2014
tanggal 7 Agustus 2014 tentang Tata Cara Pengurusan Dokumen Perjalanan Dinas Luar
egeri di Lingkungan Kementerian Agama, dengan ini Rektor/Ketua
....UIN/IAIN/STAIN......... memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Teguh Budi Yanto, SE., MASc., CA.
NIP : 19830607 201101 1 456
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Dosen/Lektor
Unit Kerja : Prodi Akuntansi Fakultas Ekonomi dan Bisnis Islam
UIN/IAIN/STAIN ........
Untuk melanjutkan studi progam Doktoral (Ph.D) pada Department of Accounting and
Auditing, University of Harvard, Amerika Serikat. Masa studi selama 3 tahun mulai 1
Agustus 2015 sampai 31 Juli 2018 dengan beasiswa dari Direktorat Pendidikan Tinggi
Islam Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI.
Sehubungan dengan hal tersebut disampaikan bahwa untuk kelengkapan administrasi
kepegawaian, kami mohon agar dapat dibuatkan Pengantar Surat Penugasan Ke Luar
Negeri kepada Sekretaris Jenderal Kementerian Agama RI untuk yang bersangkutan.
Berikut kami lampirkan kelengkapan persyaratan, yaitu :
1. Surat Penerimaan (Letter of Acceptance/LoA) dari University of Harvard;
2. SK Penerima Beasiswa;
3. Daftar Riwayat Hidup (Format SK BKN No.11 Tahun 2002);
4. Surat Pernyataan kesediaan melaksanakan tugas belajar (bermaterai);
5. Copy Kartu Pegawai yang dilegalisir;
6. Copy Kartu Tanda Penduduk;
7. Copy Kartu Keluarga.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum wr. wb.

Rektor/Ketua,

Prof. Ahmad Hisyam, Ph.D

NIP..
 SURAT PERJANJIAN
Pegawai Tugas Belajar Ke Luar Negeri/Dalam Negeri

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

Pangkat/Jabatan :

Instansi Asal :

Menerangkan dengan sungguh-sungguh dengan kehendak dan semata-

mata untuk mendapat tugas belajar di dalam negeri/luar negeri, bahwa

saya menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-

kewajiban tersebut dalam Peraturan Presiden No. 12 tahun 1961 No.

244/MP/1961 dan saya berjanji pula bahwa saya akan menghindari

segala rupa perbuatan tercela, baik sebagai pegawai, pelajar maupun

sebagai anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban untuk

membayar hutang-hutang) dan bahwa dalam hal saya melakukan

perbuatan yang harus dicela itu kepada saya dapat diberikan suatu

hukuman disiplin pegawai, berdasrkan Peraturan Pemerintah No. 30

tahun 1980 Jo Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

Nama kota, tgl bln th

Materai 6000

Nama lengkap