SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat, tgl.lahir Alamat : Rezna Thawaffie : Bogor, 23 Juli 1992 : Jl. mahoni No. 1 Samarinda

Dengan ini menyatakan bahwa dalam mengikuti seleksi penerimaan Mahasiswa Baru Program S 1 Pemerintahan Integratif Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman Samarinda, saya masih menggunakan Surat Keterangan Lulus yang belum mencantumkan nilai ratarata hasil Ujian SLTA. Untuk itu apabila ternyata nilai rata-rata hasil ujian saya tidak memenuhi syarat sebagaimana yang telah ditentukan maka saya bersedia dianggap gugur dalam seleksi penerimaan mahasiswa baru tersebut. Demikian surat ijin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 5 Des 20011 Yang membuat Pernyataan,

Rezna
.....Rezna..Thawaffie...

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/tanggal lahir Alamat : Rezna Thawaffie : Bogor, 23 Juli 1992 : Jl. Mahoni No. 1 Samarinda

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi mahasiswa pada Program S1 Pemerintahan Integratif Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman Samarinda, maka : 1. Sanggup tidak menikah selama mengikuti masa pendidikan. 2. Bersedia mentaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku. 3. Apabila karena sesuatu dan lain hal, saya berhenti atau diberhentikan, maka saya bersedia mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pihak pemerintah. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Orang Tua/Wali

Samarinda, 5 Des 2011 Yang membuat pernyataan,

Pipit
....Pipit Fitriana.....

Rezna
.....Rezna..Thawaffie...

SURAT IJIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : Khaleda Mutiasari : Dosen : Jl. Bungur Raya No. 2 Samarinda

Selaku orang tua/wali dari : Nama : Subkhan Adiat Tempat/tgl. Lahir : Jakarta, 29 Februari 1991 Alamat : Jl. Bungur Raya No. 2 Samarinda Dengan ini memberikan ijin untuk mengikuti pendidikan pada Program S1 Pemerintahan Integratif Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman Samarinda. Demikian surat ijin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 5 Des 2011 Orang tua/Wali,

Ledha
..... Khaleda Mutiasari...