Foto 3x4 TAHUN AKADEMIK 2012/2013 Nomor Registrasi : 13.02.217/DOX Saya yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : WILLY VALERIAN Nomor BP : 0910313200 Tempat/Tgl. Lahir : BUKIT TINGGI / 01-12-1991 Jenis Kelamin : Laki-Laki A g a m a : ISLAM Fakultas : KEDOKTERAN Jurusan : KEDOKTERAN REGULER MANDIRI Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER Alamat Lengkap : JL. SILUNGKANG NO. 6A JATI BARU PADANG 25129 Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN PPM Unand T.A 2012/2013 Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar, WILLY VALERIAN NoBP : 0910313200 KARTU PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS T.A 2012/2013 ____________________________________ N a m a : WILLY VALERIAN Nomor BP : 0910313200 No. Registrasi : 13.02.217/DOX Fakultas : KEDOKTERAN Jurusan : KEDOKTERAN REGULER MANDIRI Padang, - 02 - 2013 Badan Pelaksana KKN Unand, _________________________ NIP. BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Foto 3x4 TAHUN AKADEMIK 2012/2013 Nomor Registrasi : 13.02.217/DOX I. KHUSUS 1. N a m a : WILLY VALERIAN 2. Nomor Buku Pokok : 0910313200 3. Tempat Lahir : BUKIT TINGGI 4. Tanggal Lahir : 01-12-1991 5. Jenis Kelamin : Laki-Laki 6. A g a m a : ISLAM 7. Fakultas : KEDOKTERAN 8. Jurusan : KEDOKTERAN REGULER MANDIRI 9. Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER 10. Semester ke : 8 11. Negeri Asal : PADANG 12. Status perkawinan : BELUM KAWIN 13. Pekerjaan : MHS. MANDIRI 13. E-Mail : perfect_xiuyi@yahoo.co.id II. UMUM 1. Asal SLTA : SMA 3 PADANG 2. Tamat SLTA Tahun : 2009 3. Terdaftar di Unand Tahun : 2009 4. Pindahan dari : III. LAIN-LAIN 1. Org. Extra Yang Pernah Diikuti : 2. Org. Intra Yang Pernah Diikuti : 3. H o b b y : BEROLAHRAGA 4. Penyakit Agak Berat Atau Kronis Yang Pernah di derita : ASMA 5. Alamat Lengkap : JL. SILUNGKANG NO. 6A JATI BARU PADANG 25129 6. Orang Tua/ Wali N a m a : MASRUL SYAFRI U m u r : 50 A g a m a : ISLAM Pendidikan Terakhir : S1 Pekerjaan Terakhir : DOKTER A l a m a t : JL. SILUNGKANG NO. 6A JATI BARU PADANG 25129 TELP : 08159491342 7. Dosen Pembimbing/Penasehat Akademik N a m a : YUSRI DIANE NO. Telp/HP : 081363931569 Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar, WILLY VALERIAN NoBP : 0910313200 SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : WILLY VALERIAN Jenis Kelamin : Laki-Laki Fakultas : KEDOKTERAN Jurusan : KEDOKTERAN REGULER MANDIRI Nomor Buku Pokok (NoBP) : 0910313200 No. Registrasi KKN : 13.02.217/DOX No. HP : 085668911051 E-Mail : perfect_xiuyi@yahoo.co.id dengan ini menyatakan bahwa saya berada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani untuk melaksanakan KKN PPM 2013 dan berjanji : 1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas. 2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN. 3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik. 4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari citra Universitas Andalas. Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima keputusan bahwa KKN saya dibatalkan. Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan tidak ada unsur paksaan. Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar, WILLY VALERIAN NoBP : 0910313200