Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA

PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS


Foto 3x4
TAHUN AKADEMIK 2012/2013
Nomor Registrasi : 13.02.217/DOX
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : WILLY VALERIAN
Nomor BP : 0910313200
Tempat/Tgl. Lahir : BUKIT TINGGI / 01-12-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
A g a m a : ISLAM
Fakultas : KEDOKTERAN
Jurusan : KEDOKTERAN REGULER MANDIRI
Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER
Alamat Lengkap
: JL. SILUNGKANG NO. 6A JATI BARU PADANG 25129
Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN PPM Unand T.A 2012/2013
Padang, - 02 - 2013
Saya yang mendaftar,
WILLY VALERIAN
NoBP : 0910313200
KARTU PESERTA KKN PPM
UNIVERSITAS ANDALAS
T.A 2012/2013
____________________________________
N a m a : WILLY VALERIAN
Nomor BP : 0910313200
No. Registrasi : 13.02.217/DOX
Fakultas : KEDOKTERAN
Jurusan : KEDOKTERAN REGULER MANDIRI
Padang, - 02 - 2013
Badan Pelaksana KKN Unand,
_________________________
NIP.
BIODATA MAHASISWA
PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS
Foto 3x4
TAHUN AKADEMIK 2012/2013
Nomor Registrasi : 13.02.217/DOX
I. KHUSUS
1. N a m a : WILLY VALERIAN
2. Nomor Buku Pokok : 0910313200
3. Tempat Lahir : BUKIT TINGGI
4. Tanggal Lahir : 01-12-1991
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. A g a m a : ISLAM
7. Fakultas : KEDOKTERAN
8. Jurusan : KEDOKTERAN REGULER MANDIRI
9. Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER
10. Semester ke : 8
11. Negeri Asal : PADANG
12. Status perkawinan : BELUM KAWIN
13. Pekerjaan : MHS. MANDIRI
13. E-Mail : perfect_xiuyi@yahoo.co.id
II. UMUM
1. Asal SLTA : SMA 3 PADANG
2. Tamat SLTA Tahun : 2009
3. Terdaftar di Unand Tahun : 2009
4. Pindahan dari :
III. LAIN-LAIN
1. Org. Extra Yang Pernah Diikuti :
2. Org. Intra Yang Pernah Diikuti :
3. H o b b y : BEROLAHRAGA
4. Penyakit Agak Berat Atau
Kronis Yang Pernah di derita : ASMA
5. Alamat Lengkap
: JL. SILUNGKANG NO. 6A JATI BARU PADANG 25129
6. Orang Tua/ Wali
N a m a : MASRUL SYAFRI
U m u r : 50
A g a m a : ISLAM
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan Terakhir : DOKTER
A l a m a t
: JL. SILUNGKANG NO. 6A JATI BARU PADANG 25129
TELP : 08159491342
7. Dosen Pembimbing/Penasehat Akademik
N a m a : YUSRI DIANE
NO. Telp/HP : 081363931569
Padang, - 02 - 2013
Saya yang mendaftar,
WILLY VALERIAN
NoBP : 0910313200
SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : WILLY VALERIAN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Fakultas : KEDOKTERAN
Jurusan : KEDOKTERAN REGULER MANDIRI
Nomor Buku Pokok (NoBP) : 0910313200
No. Registrasi KKN : 13.02.217/DOX
No. HP : 085668911051
E-Mail : perfect_xiuyi@yahoo.co.id
dengan ini menyatakan bahwa saya berada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
untuk melaksanakan KKN PPM 2013 dan berjanji :
1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas.
2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat
dan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN.
3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik.
4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari
citra Universitas Andalas.
Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima
keputusan bahwa KKN saya dibatalkan.
Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tanda tangani secara
sadar dan tidak ada unsur paksaan.
Padang, - 02 - 2013
Saya yang mendaftar,
WILLY VALERIAN
NoBP : 0910313200