Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2012/2013


Nomor Registrasi : 13.11.71/TEP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor BP Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Fakultas Jurusan Program Studi Alamat Lengkap : RINI LISTIANA PUTRI : 1011112032 : TANGAH PADANG : Perempuan : ISLAM : TEK. PERTANIAN : TEKNIK PERTANIAN : TEKNIK PERTANIAN : JL.GERBANG UNAND LIMAU MANIS KOST EDELWEIS / 15-09-1991

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN PPM Unand T.A 2012/2013 Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar,

RINI LISTIANA PUTRI


NoBP : 1011112032

KARTU PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS T.A 2012/2013 ____________________________________


Nama Nomor BP Fakultas Jurusan : RINI LISTIANA PUTRI : 1011112032 : TEK. PERTANIAN : TEKNIK PERTANIAN

No. Registrasi : 13.11.71/TEP

Padang, - 02 - 2013 Badan Pelaksana KKN Unand,

_________________________ NIP.

BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS


Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2012/2013

Nomor Registrasi : 13.11.71/TEP I. KHUSUS 1. N a m a : RINI LISTIANA PUTRI 2. Nomor Buku Pokok : 1011112032 3. Tempat Lahir : TANGAH PADANG 4. Tanggal Lahir : 15-09-1991 5. Jenis Kelamin : Perempuan 6. A g a m a : ISLAM 7. Fakultas : TEK. PERTANIAN 8. Jurusan : TEKNIK PERTANIAN 9. Program Studi : TEKNIK PERTANIAN 10. Semester ke :6 11. Negeri Asal : PARIAMAN 12. Status perkawinan : BELUM KAWIN 13. Pekerjaan : MHS. REGULER 13. E-Mail : rhiniethecrushed@yhoo.com II. UMUM 1. Asal SLTA : SMAN I LUBUK ALUNG 2. Tamat SLTA Tahun : 2010 3. Terdaftar di Unand Tahun : 2010 4. Pindahan dari : III. LAIN-LAIN 1. Org. Extra Yang Pernah Diikuti : 2. Org. Intra Yang Pernah Diikuti : 3. H o b b y : MENDENGARKAN MUSIK 4. Penyakit Agak Berat Atau Kronis Yang Pernah di derita : : JL.GERBANG UNAND LIMAU MANIS KOST EDELWEIS 5. Alamat Lengkap

6. Orang Tua/ Wali Nama Umur Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Terakhir Alamat

: ROSIHAN ANWAR : 54 : ISLAM : S1 : PNS : TANGAH PADANG.ULAKAN TAPAKIS.PARIAMAN/081363301032

7. Dosen Pembimbing/Penasehat Akademik Nama : DR.IR SANDRA,MP NO. Telp/HP : 08121856240

Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar,

RINI LISTIANA PUTRI


NoBP : 1011112032

SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin Fakultas Jurusan Nomor Buku Pokok (NoBP) No. Registrasi KKN No. HP E-Mail : RINI LISTIANA PUTRI : Perempuan : TEK. PERTANIAN : TEKNIK PERTANIAN : 1011112032 : 13.11.71/TEP : 085274654834 : rhiniethecrushed@yhoo.com

dengan ini menyatakan bahwa saya berada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani untuk melaksanakan KKN PPM 2013 dan berjanji : 1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas. 2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN. 3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik. 4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari citra Universitas Andalas. Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima keputusan bahwa KKN saya dibatalkan. Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan tidak ada unsur paksaan.

Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar,

RINI LISTIANA PUTRI


NoBP : 1011112032