SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah (No.Telp/HP yang aktif) Fakultas Semester NIM Jenis beasiswa yang diusulkan Dengan ini menyatakan bahwa saya : ERNI KARLINA : Samarinda, 14 February 1993 : Jalan Pelita Gg.1 No.90 Rt.38 Samarinda : 085250938500 : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman : 4 (empat) : 1102073005 : Beasiswa BBM Tahun 2013

Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2013; Melampirkan persyaratan BBM sesuai dengan Pedoman yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak memenuhi/memalsukan data persyaratan tersebut. Samarinda, 25 Maret 2013 Mengetahui An.Rektor Pembantu Rektor III,

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,Prof. Dr. Ir. H. Helminuddin, MM NIP. 19580820.198403.1.004 ERNI KARLINA NIM: 1102073005

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK

Alamat : Jl. Muara Muntai Kampus Gn. Kelua Telp.(0541) 743820, 748662, 746503 Fax. 743820 Samarinda 75411 Website : http://fisip.unmul.ac.id, www.fisip.org

SURAT REKOMENDASI Nomor: /UN 17.2/PP.03.01/2013

Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman memberikan rekomendasi kepada : Nama NIM Jurusan : ERNI KARLINA : 1102073005 : Administrasi Perkantoran

Program Studi : D3 Semester Alamat : 4 (empat) : Jalan Pelita Gg.1 No.90 Rt.38 Samarinda

Nama tersebut di atas adalah benar Mahasiswa/i Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman Tahun Akademik 2012/2013 dan bermaksud untuk mengajukan permohonan beasiswa BBM Demikian surat rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 25 Maret 2013 An. Dekan, Wakil Dekan III,

Drs. Heryono Susilo Utomo, M.Si NIP. 19591023 198803 1 010

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir
Alamat Rumah

: SANIASA : Palaran, 19 September 1992

: Jalan Mahakam Rt.28 Kel. Sungai Meriam Kec. Anggana Kab.Kutai Kartanegara

(No.Telp/HP yang aktif) Fakultas Semester NIM Jenis beasiswa yang diusulkan Dengan ini menyatakan bahwa saya -

: 085393363392 : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman : 4 (empat) : 1102073025 : Beasiswa BBM Tahun 2013

Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2013; Melampirkan persyaratan BBM sesuai dengan Pedoman yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak memenuhi/memalsukan data persyaratan tersebut. Samarinda, 25 Maret 2013 Mengetahui An.Rektor Pembantu Rektor III,

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,Prof. Dr. Ir. H. Helminuddin, MM NIP. 19580820.198403.1.004 SANIASA NIM: 1102073025

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK

Alamat : Jl. Muara Muntai Kampus Gn. Kelua Telp.(0541) 743820, 748662, 746503 Fax. 743820 Samarinda 75411 Website : http://fisip.unmul.ac.id, www.fisip.org

SURAT REKOMENDASI Nomor: /UN 17.2/PP.03.01/2013

Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman memberikan rekomendasi kepada : Nama NIM Jurusan : SANIASA : 1102073025 : Administrasi Perkantoran

Program Studi : D3 Semester Alamat : 4 (empat) : Jalan Jalan Mahakam Rt.28 Kel. Sungai Meriam
Anggana Kab.Kutai Kartanegara

Nama tersebut di atas adalah benar Mahasiswa/i Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman Tahun Akademik 2012/2013 dan bermaksud untuk mengajukan permohonan beasiswa BBM Demikian surat rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 25 Maret 2013 An. Dekan, Wakil Dekan III,

Drs. Heryono Susilo Utomo, M.Si NIP. 19591023 198803 1 010