KEMENTERIAN AGAMA

UIN RADEN INTAN LAMPUNG

Fakultas Syariah
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA KKN
Assalamu`alaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RIKO FIRMANSYAH

2. NPM : 1821030125
3. Jurusan/Prodi : Hukum Ekonomi Syariah
4. Semester : 6
5. Tempat/Tgl.Lahir : LIWA LAMPUNG BARAT, 07 Mei 1999
5. Gender : Pria
7. Status Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Bahasa daerah yg dikuasai : Bahasa lampung
10. Keterampilan yg dimiliki : Olahraga
11. Jumlah SKS telah lulus : 116
12. Ukuran Jaket : M
13. Alamat yg dapat dihubungi : Jl Nusa Jaya
14. Telp./HP : +6281532747950
15. Email : rikofirmansyah189@gmail.com
15. Alamat asal / Ortu : Bpk. SURAHMAN, Liwa Lampung Barat, LAMPUNG
BARAT - LAMPUNG
17. Jenis KKN : *(Regular / Nasional)

Demikian mohon untuk dapat didaftarkan sebagai calon peserta mahasiswa KKN UIN Raden
Intan Lampung T.A 2020 / 2021 Dan saya bersedia mentaati ketentuan aturan dan tata tertib
yang ditetapkan poleh Panitia.
Wassalamu`alaikum Wr. Wb.

Bandar Lampung, 20 Februari 2021

Mahasiswa,

RIKO FIRMANSYAH
NPM. 1821030125

Mengesahkan :
Kasubbag. Akademik dan Kemahasiswaan
Syariah,

Drs. Muhamad Qirom

NIP. 196711201997031001

Mengetahui/ Menyetujui,
a.n. Dekan,
Wakil Dekan I,

Dr. H. A. Kumedi Ja`far, S.Ag.,M.H

NIP. 197208262003121002