KEMENTERIAN AGAMA

UIN RADEN INTAN LAMPUNG

Fakultas Dakwah dan Ilmu Komunikasi
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA KKN
Assalamu`alaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MEGA INDAH CAHYANI

2. NPM : 1941030284
3. Jurusan/Prodi : Manajemen Dakwah
4. Semester : 6
5. Tempat/Tgl.Lahir : BANDAR LAMPUNG, 04 September 2001
5. Gender : Wanita
7. Status Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Bahasa daerah yg dikuasai : Jawa dan Lampung
10. Keterampilan yg dimiliki : Menguasai' komputer (word, ppt, Excel)
11. Jumlah SKS telah lulus : 113
12. Ukuran Jaket : L
13. Alamat yg dapat dihubungi : Jl Kamboja Gang Karya Bakti 1 No 63
14. Telp./HP : 0895366739767
15. Email : cahyanimega42@gmail.com
15. Alamat asal / Ortu : Bpk. MUHAMMAD ISA, Jl Kamboja Gang Karya Bakti 1 No
63, Kota Bandar Lampung - Lampung
17. Jenis KKN : *(Regular / Nasional)

Demikian mohon untuk dapat didaftarkan sebagai calon peserta mahasiswa KKN UIN Raden
Intan Lampung T.A 2021 / 2022 Dan saya bersedia mentaati ketentuan aturan dan tata tertib
yang ditetapkan poleh Panitia.
Wassalamu`alaikum Wr. Wb.

Bandar Lampung, 18 Mei 2022

Mahasiswa,

MEGA INDAH CAHYANI

NPM. 1941030284

Mengesahkan :
Kasubbag. Akademik dan Kemahasiswaan
Dakwah dan Ilmu Komunikasi,

Dra. Nabilah
NIP. 196508231989032001

Mengetahui/ Menyetujui,
a.n. Dekan,
Wakil Dekan I,

Dr. Mubasit, S.Ag, MM

NIP. 197311141996031002