Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA

UIN RADEN INTAN LAMPUNG


Fakultas Tarbiyah dan Keguruan
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA KKN
Assalamu`alaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DEDEN MARWAJI


2. NPM : 1911020147
3. Jurusan/Prodi : Pendidikan Bahasa Arab
4. Semester : 6
5. Tempat/Tgl.Lahir : WAY SULAN, 31 Maret 2001
5. Gender : Pria
7. Status Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Bahasa daerah yg dikuasai : Sunda
10. Keterampilan yg dimiliki : Kaligrafi
11. Jumlah SKS telah lulus : 112
12. Ukuran Jaket : XL
13. Alamat yg dapat dihubungi : Mekarsari
14. Telp./HP : 082269124719
15. Email : dedenmarwaji@gmail.com
15. Alamat asal / Ortu : Bpk. AHMAD RIFA`I, Mekarsari, Kab. Lampung Selatan -
Lampung
17. Jenis KKN : *(Regular / Nasional)

Demikian mohon untuk dapat didaftarkan sebagai calon peserta mahasiswa KKN UIN Raden
Intan Lampung T.A 2021 / 2022 Dan saya bersedia mentaati ketentuan aturan dan tata tertib
yang ditetapkan poleh Panitia.
Wassalamu`alaikum Wr. Wb.

Bandar Lampung, 11 Maret 2022


Mahasiswa,

DEDEN MARWAJI
NPM. 1911020147

Mengesahkan :
Kasubbag. Akademik dan Kemahasiswaan
Tarbiyah dan Keguruan,

M. Gufransyah, S.Sos.I., M.Kom.I.


NIP. 197406191994031001

Mengetahui/ Menyetujui,
a.n. Dekan,
Wakil Dekan I,

DR. H. SUBANDI, MM
NIP. 196308081993121002

Anda mungkin juga menyukai