FORMULIR ISIAN UNTUK WISUDA UNIVERSITAS RIAU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan untuk mengikuti wisuda
sarjana Universitas Riau :
Ke

Pada Bulan :
1.

Nama

: ROZITA

2.

Nomor

: 0905168007

3.

Tempat / Tgl. Lahir

: Sungai Pinang, 11 April 1979

4.

Jenis kelamin

: Perempuan

5.

Agama

: Islam

6.

Jurusan / Prodi

: Pendidikan Bahasa dan Seni / Pendidikan Bahasa dan

Sastra Indonesia

7.

Alpha studi

:-

8.

Masa langkau

:-

9.

Tanggal/Bulan/Tahun : 14 Januari 2012

10. Predikat lulus / IPK

: Sangat Memuaskan / 3,04

11. Pekerjaan

: Guru

12. Alamat/No. Telp./HP

: Sungai Pinang Kec. Kubu / 0853 7549 1480

13. Judul skripsi

: Peningkatan Kemampuan

Menyimak Cerita Anak Melalui

Integratif Siswa Kelas III SD Negeri 021 Sungai Panji-panji

Kecamatan Kubu Kabupaten Rokan Hilir.
14. Lama masa studi

: 2 Tahun 6 Bulan

Data Orang Tua / Wali

1.

Nama Ayah / Ibu

: MAHDAR. B / ROKIAH

2.

Umur Ayah / Ibu

: 55 Tahun / 50 Tahun

3.

Agama

: Islam

4.

Pekerjaan

: Tani

5.

Alamat

: Sungai Pinang Kec. Kubu

Untuk itu saya lampirkan persyaratan wisuda sesuai daftar lampiran yang telah saya
sanggupi yang ditetapkan oleh Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Riau
Pekanbaru.
Mengetahui :
Ketua Prodi Pendidikan Bahasa dan
Sastra Indonesia FKIP UNRI,
Mahasiswa yang bersangkutan

Drs. SYAFRIAL, M.Pd

NIP. 1962 0417 198603 ROZITA
1 001
NIM. 0905168007

Pekanbaru,
2012

02

Februari

LAMPIRAN FORMULIR ISIAN WISUDA

Persyaratan

Jlh

Kelengkapan
Ya
Tidak

1. TRANSKRIP NILAI
1. Foto copy Ijazah Terakhir dilegis 1 lb
2. Foto copy Ket. Yudicium
1 lb
3. KHS Asli Smtr 1 s/d Selesai
1 lb
4. Mengisi Blanko Transkrip Nilai
1 lb
5. Poto Copy TOEFL
1 lb
Dimasukkan Kedalam map, di
Serahkan Ke jurusan

Penerima
Diterima oleh petugas
Jurusan :
Nama
:
Pada Tgl :
Tanda tangan :
Ket. Tambahan :

2. IJAZAH
Pas photo 3 x 4 latar belakang
3 lb
merah
3 lb
Pas photo 3 x 4 pakai toga
1 lb
Photo copy KTM
Rekap pembayaran spp semester
1 lb
1 s/d selesai
1 lb
Poto copy ket yudicium
Poto copy ijazah terakhir di 1 lb
legalisir
Bukti penyerahan skripsi ke :
1 lb
1. Perpustakaan pusat UR
1 lb
2. Perpustakaan FKIP
1 lb
3. Program studi
(Masing-masing asli)
1 lb
Surat ket bebas pustaka
1 lb
1. Perpustakaan pusat UR
2. Perpustakaan FKIP
1 lb
3. Perpustakaan wilayah
(masing-masing asli)
1 lb
Surat ket bebas labor
(Bagi jur PMIPA)
1 lb
Surat ket bebas kopma
Poto copy SK bagi yang bekerja
1 lb
(Honor/PNS)
1 lb
Poto copy KKN dilegalisir
1 lb
Poto copy PPL dilegalisir
Persyaratan
tersebut
dimasukkan
kedalam map warna kuning ditulis
Nama, Nim, Prodi diserahkan ke bagian
akademis.
Mengetahui :
Ketua Prodi Pendidikan Bahasa dan
Sastra Indonesia FKIP UNRI,
Mahasiswa yang bersangkutan

Drs. SYAFRIAL, M.Pd

ROZITA
NIP. 1962 0417 198603 1 001
NIM. 0905168007

Pekanbaru, 02 Februari 2012

SURAT KETERANGAN
BEBAS DARI SEGALA SANGKUT PAUT DI PROGRAM STUDI
Tang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Program Studi Pendidikan Bahasa dan Sastra
Indonesia, Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama

: ROZITA

Nomor induk mahasiswa

: 0905168007

Program studi

: Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Nama tersebut di atas telah bebas dari segala sangkut pautnya dengan Program Studi
Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia FKIP Universitas Riau.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 02 Februari 2012

Ketua Program Studi,

Drs. SYAFRIAL, M.Pd

NIP. 1962 0417 198603 1 001

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ROZITA

Nomor induk mahasiswa

: 0905168007

Program studi

: Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, 02 Februari 2012
Yang menyatakan,

ROZITA
NIM. 0905168007

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS RIAU
Kampus Bina Widya KM.12,5 Simpang Baru Pekanbaru 28923
Telp. (0761) 63266 Fax. (0761) 63279, 65593
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ROZITA

Nomor induk mahasiswa

: 0905168007

Program studi

: Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Fakultas

: FKIP

Alamat

: Sungai Pinang Kec. Kubu

No. Telp / HP

: 0853 7549 1480

Dengan ini menyatakan : data yang tercantum dibawah ini adalah

data yang akan

dicantumkan dalam ijazah saya pada program :

1. Pascasarjana
2. Profesi
3. Sarjana
4. Diploma
Nama
Nim
Tempat Lahir
Tgl. Lahir

R
0
S
1

O
9
U
1

Z
0
N

I
5
G
0

T
1
A
4

A
6
I

8
1

0
P
9

0
I
7

7
N
9

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunkan
sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 02 Februari 2012

Yang menyatakan,

ROZITA
NIM. 0905168007