KEMENTERIAN AGAMA

UIN RADEN INTAN LAMPUNG

Fakultas Tarbiyah dan Keguruan
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA KKN
Assalamu`alaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ALVIO LORENZA SAVITRI

2. NPM : 1811080045
3. Jurusan/Prodi : Bimbingan Konseling Pendidikan Islam
4. Semester : 10
5. Tempat/Tgl.Lahir : BANDAR LAMPUNG 19 JUNI 2000, 19 Juni 2000
5. Gender : Wanita
7. Status Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Bahasa daerah yg dikuasai : Lampung
10. Keterampilan yg dimiliki : Olahraga
11. Jumlah SKS telah lulus : 146
12. Ukuran Jaket : XL
13. Alamat yg dapat dihubungi : Dusun,Tanjung Sari.Kec Gedung Meneng Kab,Tulang
Bawang
14. Telp./HP : 082176562752
15. Email : alvioazriel@gmail.com
15. Alamat asal / Ortu : Bpk. ANSYORI, Dusun,Tanjung Sari.Kec Gedung Meneng
Kab,Tulang Bawang, Kab. Tulangbawang - Lampung
17. Jenis KKN : *(Regular / Nasional)

Demikian mohon untuk dapat didaftarkan sebagai calon peserta mahasiswa KKN UIN Raden
Intan Lampung T.A 2022 / 2023 Dan saya bersedia mentaati ketentuan aturan dan tata tertib
yang ditetapkan poleh Panitia.
Wassalamu`alaikum Wr. Wb.

Bandar Lampung, 22 Februari 2023

Mahasiswa,

ALVIO LORENZA SAVITRI

NPM. 1811080045

Mengesahkan :
Kabag Tata Usaha
Tarbiyah dan Keguruan,

Harto Wibowo, SE., MM.

NIP. 196603121992031006

Mengetahui/ Menyetujui,
a.n. Dekan,
Wakil Dekan I,

Prof. Dr. Deden Makbuloh,M.Ag.

NIP. 197305032001121001