KEMENTERIAN AGAMA

UIN RADEN INTAN LAMPUNG

Fakultas Syariah
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA KKN
Assalamu`alaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD FAJAR SETIAWAN

2. NPM : 1721030051
3. Jurusan/Prodi : Hukum Ekonomi Syariah
4. Semester : 6
5. Tempat/Tgl.Lahir : PALEMBANG, 10 Juli 1999
5. Gender : Pria
7. Status Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Bahasa daerah yg dikuasai : Bahasa Arab , Bahasa Palembang ,Bahasa jawa
10. Keterampilan yg dimiliki : Bisa menguasai ms.office, mengolah limbah menjadi bahan yan
11. Jumlah SKS telah lulus : 117
12. Ukuran Jaket : L
13. Alamat yg dapat dihubungi : JL.Pulau Singkep Perum Puri Rupi Indah Blok C3 No 2
Kec. Sukabumi Kel.sukabumi Kota Bandar Lampung
14. Telp./HP : +629630454957
15. Email : m.fajar.setiawan.34@gmail.com
15. Alamat asal / Ortu : Bpk. ISWAN, JL.Pulau Singkep Perum Puri Rupi Indah
Blok C3 No 2 Kec. Sukabumi Kel.sukabumi Kota Bandar
Lampung, KOTA BANDAR LAMPUNG - LAMPUNG
17. Jenis KKN : *(Regular / Nasional)

Demikian mohon untuk dapat didaftarkan sebagai calon peserta mahasiswa KKN UIN Raden
Intan Lampung T.A 2019 / 2020 Dan saya bersedia mentaati ketentuan aturan dan tata tertib
yang ditetapkan poleh Panitia.
Wassalamu`alaikum Wr. Wb.

Bandar Lampung, 13 Februari 2020

Mahasiswa,

MUHAMMAD FAJAR SETIAWAN

NPM. 1721030051

Mengesahkan :
Kasubbag. Akademik dan Kemahasiswaan
Syariah,

Drs. Muhamad Qirom

NIP. 196711201997031001

Mengetahui/ Menyetujui,
a.n. Dekan,
Wakil Dekan I,

Dr. H. A. Kumedi Ja`far, S.Ag.,M.H

NIP. 197208262003121002