KEMENTERIAN AGAMA

UIN RADEN INTAN LAMPUNG

Fakultas Ekonomi dan Bisnis Islam
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA KKN
Assalamu`alaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : IKHWANUDIN

2. NPM : 1951010102
3. Jurusan/Prodi : Ekonomi Syariah NIP. 196511201992032002
4. Semester : 6
5. Tempat/Tgl.Lahir : ISOREJO, 12 Oktober 2000
5. Gender : Pria
7. Status Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Bahasa daerah yg dikuasai : Jawa
10. Keterampilan yg dimiliki : Olahraga Vollyball
11. Jumlah SKS telah lulus : 115
12. Ukuran Jaket : XL
13. Alamat yg dapat dihubungi : Jl. Pandawa Raya No. 16
14. Telp./HP : 082279771450
15. Email : ikhwanmobile142@gmail.com
15. Alamat asal / Ortu : Bpk. SUYANTO, JL.SAKA RASA RK 03/RT 01 DESA
ISOREJO,
KECAMATAN BUNGA MAYANG,
KABUPATEN LAMPUNG UTARA,
LAMPUNG, Kab. Lampung Utara - Lampung
17. Jenis KKN : *(Regular / Nasional)

Demikian mohon untuk dapat didaftarkan sebagai calon peserta mahasiswa KKN UIN Raden
Intan Lampung T.A 2021 / 2022 Dan saya bersedia mentaati ketentuan aturan dan tata tertib
yang ditetapkan poleh Panitia.
Wassalamu`alaikum Wr. Wb.

Bandar Lampung, 17 April 2022

Mahasiswa,

IKHWANUDIN
NPM. 1951010102

Mengesahkan :
Kasubbag. Akademik dan Kemahasiswaan
Ekonomi dan Bisnis Islam,

Suciati M, S.H.
NIP. 196211101989032002

Mengetahui/ Menyetujui,
a.n. Dekan,
Wakil Dekan I,

Dr. Hj. Heni Noviarita, S.E., M.Si.