KEMENTERIAN AGAMA

UIN RADEN INTAN LAMPUNG

Fakultas Syariah
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA KKN
Assalamu`alaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SURYA JAYA WIJAYA

2. NPM : 1921030134
3. Jurusan/Prodi : Hukum Ekonomi Syariah
4. Semester : 6
5. Tempat/Tgl.Lahir : KOTA BANDAR LAMPUNG, 06 Agustus 2001
5. Gender : Pria
7. Status Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Bahasa daerah yg dikuasai : Bahasa Lampung
10. Keterampilan yg dimiliki : 1. Public speaking, 2. dakwah, 3. Microsoft Office, 4. dan lain-la
11. Jumlah SKS telah lulus : 119
12. Ukuran Jaket : XL
13. Alamat yg dapat dihubungi : Perum Permata Asri Blok B4 No 42
14. Telp./HP : 087867156009
15. Email : wijayasurya053@gmail.com
15. Alamat asal / Ortu : Bpk. BUSRA, Perum Permata Asri Blok B4 No 42, Kab.
Lampung Selatan - Lampung
17. Jenis KKN : *(Regular / Nasional)

Demikian mohon untuk dapat didaftarkan sebagai calon peserta mahasiswa KKN UIN Raden
Intan Lampung T.A 2021 / 2022 Dan saya bersedia mentaati ketentuan aturan dan tata tertib
yang ditetapkan poleh Panitia.
Wassalamu`alaikum Wr. Wb.

Bandar Lampung, 22 Februari 2022

Mahasiswa,

SURYA JAYA WIJAYA

NPM. 1921030134

Mengesahkan :
Kasubbag. Akademik dan Kemahasiswaan
Syariah,

Drs. Muhamad Qirom

NIP. 196711201997031001

Mengetahui/ Menyetujui,
a.n. Dekan,
Wakil Dekan I,

Dr. Hj. Nurnazli, SH., S.Ag., M.H.

NIP. 197111061998032005