FORMULIR KOMPETISI KEPALA RA/BA/TA/MADRASAH BERPRESTASI 2014

PROVINSI : BALI
KABUPATEN / KOTA : JEMBRANA
1. Nama lengkap : Imam Mawardi
2. Gelar akademik : Drs, M.PdI
3. Tempat, tgl lahir : Banyuwangi, 11 Januari1966
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. NIP (Bagi PNS) : 196601111996031001
6. Sertifikasi Guru : Belum Sudah : tgl 28 Desember 2007
Lulus : 2007
7. Pangkat/Golongan (bagi PNS) : Pembina / IV a
8. TMT sebagai guru : 1 Mei 1997
9. TMT sbg Kepala/RA/BA/TA/Madrasah : 1 januari 2010
10. TMT PNS (Sesuai SK, bagi PNS) : 1 Mei 1997
11. Diklat peningkatan kompetensi
Kepala Madrasah : : Belum Sudah : tgl 5 s.d 11 Desember 2011
: Madrasah Aliyah Bali Bina Insani Tahun 2010
12. Pengalaman menjabat Ka Madrasah : Madrasah Tsanawiyah Negeri Gilimanuk Tahun 2012
: Madrasah Tsanawiyah Negeri Mendoyo Tahun 2013 s/d sekarang
13. Nama RA/BA/TA/Madrasah : Madrasah Tsanawiyah Negeri Mendoyo
14. Alamat RA/BA/TA/Madrasah : Jl. Denpasar – Gilimanuk, KM. 74
Kelurahan/Jalan : Yeh Sumbul
Kecamatan : Mendoyo
Kabupaten/Kota : Jembrana
Provinsi : Bali
Telepon/Faksimili : 085737052061
15. Mata Pelajaran *) : Fiqih
16. JTM mengajar/pecan : 24 JTM
17. Alamat rumah (Sesuai KTP) : Banjar Pulukan
Kelurahan/Jalan : Pulukan
Kecamatan : Pekutatan
Kabupaten : Jembrana
Provinsi : Bali
Telepon/HP : 085737052061
E – mail : imam_mawardi65@yahoo.com
18. Pengembangan Madrasah yang dilakukan :
Selama menjabat Kepala Madrasah : Program Clean and Green dan Pengembangan Pembiasaan dalam
Menciptakan Karakter Siswa yang Islami
19. Pendidikan setelah SMTA
S1/ Sarjana Lengkap : Jurusan PAI Tahun lulusan 1992
S-2 : Jurusan Pendidikan Islam tahun lulusan 2009
20. Penghargaan yang pernah diraih : Juara II Guru Berprestasi Tk. Provinsi
(Tingkat Kabupaten, provinsi, nasional) : Juara III Kepala Berprestasi Tk. Provinsi
21. Bahasa asing yang dikuasai :-
Secara aktif :-

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hokum terhadap kebenaran data yang tercantum,
Dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya tulisyang diserahkan merupakan karya sendiri, bukan plagiat.

Mengetahui/ menyutujui/ merekomendasi : Kepala Madrasah (peserta)

Kasi Pendis Kab. Jembrana Mendoyo, 23 Mei 2014

H. Surja, S.Ag, MM Drs. Imam Mawardi, M.PdI

NIP. 195808101986031005 NIP. 196601111996031001

*) Diisi nama mata pelajaran yang diajarkan, bisa disebutkan lebih dari satu, jika guru kelas, sebutkan “Guru Kelas”