FORMULIR PENETAPAN UKT / SPP

MAHASISWA BARU UNDANA

TAHUN 2014
Berdasarkan biodata online yang telah diisi oleh anak kami, data pendukung registrasi dan
Kriteria penetepan Uang Kuliah Tunggal (UKT) Undana Tahun 2014, maka dengan ini
menyatakan bahwa kami Orang Tua / Wali yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Mahasiswa
Alamat
No. HP/Telpon

: WA ODE M YANTI
: Jln. amabi RT. 012 RW. 004 Kelurahan oebufu
Kecamatan maulafa, KOTA KUPANG - NUSA TENGGARA
TIMUR
: 085238640443

Bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal Setiap Semester Sebesar

Rp. 1,000,000
Terbilang : ( Sejuta )
Telah diserahkan dan setujui untuk diterbitkan/telah diterbitkan di :
tanggal 19 Juli 2014
Mahasiswa Ybs
Yang Menyatakan

..................

..................
Mengetahui

Pimpinan Instansi
Tempat Kerja/Lurah

Ulama Setempat
Pendeta/Pastor/Imam

..................
No. HP :

..................
No. HP :

UNIVERSITAS
NUSA
CENDANA
Jalan Adi Sucipto
Penfui - Kupang
NTT
Website:
http://www.undana
.ac.id Email :
info@undana.ac.id

BIODATA MAHASISWA BARU UNDANA

TAHUN AKADEMIK 2014-2015
A. DATA PENERIMAAN
No. Pendaftaran/No. Tes : 1146601150
Program Studi
: S1 KIMIA
Fakultas
: FAKULTAS SAINS DAN TEKNIK
Program / Jalur Seleksi
: SBMPTN
Gelombang
:
B. DATA MAHASISWA
Nama Lengkap
: WA ODE M YANTI
Nama Panggilan
: YANTI
Tempat/Tgl. Lahir
: LUAR NEGERI / 05-06-1996
Usia Per 1 Sept. 2014
: 18
Jenis Kelamin
: Perempuan
Anak Ke:4
Agama
: Islam
Status Kawin
: Belum Kawin
Warga Negara
: WNI
Golongan Darah
: AB
: Jln. amabi RT. 012 RW. 004 Kelurahan oebufu
Alamat Asal
Kecamatan maulafa, KOTA KUPANG, NUSA TENGGARA TIMUR
: Jln. maulafa RT. 012 RW. 004 Kelurahan oebufu
Alamat Domisili
Kecamatan maulafa, ,
Jarak Rumah Ke Kampus : 10 KM
Transportasi yang
: angkot
digunakan
No. Telp. / HP
: 085238640443 / 082146060733
Identitas (KTP)
: 5319014506960007
Hobi
: olahraga
Cita Cita
: profesor
Email
: waodemusriyanti@gmail.com
Facebook
:

Twitter
Ukuran Almamater
No HP teman
C. DATA KELUARGA
Ayah
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status
Alamat
Penghasilan/Bulan
No Telp/HP
Ibu
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status
Alamat
Penghasilan/Bulan
No. Telp
Wali (JIka Ada)
Nama Wali
Alamat
No Telephon
Status Hubungan
Data Saudara

::2
: 085237027475

: laode musri
: NUSA TENGGARA TIMUR,KAB. MANGARAI TIMUR / 12-06-1962
: Swasta
: SMA
: Kandung
: Jln. jalan manggis RT. 012 RW. 003 KAB. MANGARAI TIMUR NUSA
TENGGARA TIMUR
: Rp. 1,000,000
: 082146060733
: iria fernandes
: LUAR NEGERI,LUAR NEGERI / 03-03-1994
: PNS
: SMA
: Kandung
: Jln. jalan manggis RT. 012 RW. 003 KAB. MANGARAI TIMUR NUSA
TENGGARA TIMUR
: Rp. 2,000,000
: 082146060733

No Nama Saudara

tempat / Tanggal Lahir

Pendidika
Status
n

1 waode nuryani

LUAR NEGERI

S1

Kandung

2 laode irman

LUAR NEGERI

D3

Kandung

3 waode musriyani

LUAR NEGERI

SMA

Kandung

4 wa ode musri yanti LUAR NEGERI

SMA

Kandung

5 diah islamiyah

KAB. MANGARAI TIMUR SD

Tiri

D. DATA ASAL SEKOLAH

Nama SMA/SMK/MA
: SMA KATHOLIK PANCASILA BORONG
Jurusan
: ipa
Alamat Sekolah
: BORONG
Tahun Lulus
: 2014
Nomor Ijasah
:

Nilai Ijasah / Transkrip

: 6.2
E. DATA PENDIDIKAN / PRESTASI
Riwayat Pendidikan Formal
No Nama Pendidikan

tempat Pendidikan Tahun Masuk Tahun Lulus

1 SD

borong

2002

2008

2 SMP

borong

2008

2011

3 SMA

borong

2011

2014

4 PERGURUAN TINGGI kupang

2014

2018

Riwayat Pendidikan Nonformal / Pelatuhan, Kursus Yang pernah Diidkuti

No Nama Jenis Pendidikan Tingkat Tahun
Data Kosong
Pengalaman Organosasi
No Nama Organisasi Jabatan Tahun
Data Kosong
Prestasi Akademik
No Nama Prestasi Yang Diraih Juara Tingkat Tahun
Data Kosong
Prestasi Non Akademik
No Nama Prestasi Yang Diraih Juara Tingkat Tahun
Data Kosong
F. INFORMASI LAIN
Tempat Bekerja
Biaya Dari Instansi /
Beasiswa

:
:

Dengan ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa data diatas adalah benar.
Kupang, 19-07-2014
Tanda Tangan Mahasiswa

( )

PENETAPAN UNDANA

Berdasarkan hasil Verifikasi Biodata Online, dokumen registrasi dan kriteria penetapan Uang
Kuliah tunggal (UKT) Undana tahun 2014 serta mempertimbangkan UKT penetapan sendiri
Orang Tua / Wali di atas, maka ditetapkan Uang Kuliah Tunggal (UKT) mahasiswa tersebut
dibawah ini :
Nama Mahasiswa
:
WA ODE M YANTI
Prodi
:
S1 KIMIA
Sebesar
:
Rp................................./Semester
kupang,tanggal 19 Juli 2014
Mengetahui
Petugas BAAKPSI

Petugas Verifikasi

DRS. DAUD U.Z.KAMURI,Msi

.........................