Kepada Yth.

Para Calon Penerima Beasiswa : Sebelum penanda tanganan dokumen Perjanjian Pemberian Beasiswa, mohon Anda dapat melengkapi data-data yang diminta dengan jelas dan lengkap seperti permintaan dibawah ini. Data ini akan dipergunakan untuk kelengkapan informasi yang akan dicantumkan di dalam dokumen perjanjian beasiswa. Kami mengalami kesulitan untuk mengutip dari tulisan Anda di formulir aplikasi, disebabkan tulisan yang kurang jelas dan untuk menghindari kesalahan akibat penulisan. Setelah formulir ini diisi langsung dengan diketik, kemudian hari ini juga dikirim ke alamat email saya di dharmanadi_chandra@tanotofoundation.org 1. Untuk Siswa Penerima Beasiswa Nama : NUR ISNAINI ABIDIN

Tempat / Tanggal lahir : PEKANBARU / 11 NOVEMBER 1992 Alamat Tinggal / Rumah: Jl. Melur Gg. Piala Pangkalan Kerinci Kab. Pelalawan Alamat Surat : Jl. Melur Gg. Piala No.79 Pangkalan Kerinci (Kode Pos 28300) No. KTP Universitas / NIM No. Telephon / HP Alamat email : 1405025111920002 : UNIVERSITAS RIAU / 1106120303 : 085271833025 : nur_isnaini1992@yahoo.com

2. Untuk Orangtua Siswa Penerima Beasiswa Nama (Ayah atau Ibu) : ZAINAL ABIDIN

Tempat / Tanggal lahir : PADANG PARIAMAN / 11 JANUARI 1965 Alamat Tinggal / Rumah: Jl. Melur Gg. Piala Pangkalan Kerinci Kab. Pelalawan

Alamat Surat : Jl. Melur Gg. Piala No.79 Pangkalan Kerinci (Kode Pos 28300) No. KTP No. Telephon / HP : 1405021101650001 : 081276821485

3. Rekening Bank Universitas Untuk Pembayaran Uang Kuliah. (Mohon diisi bila Anda mengetahui rekening Universitas yang selama ini dipergunakan untuk membayar uang kuliah) Bank Cabang :::::-

Atas Nama Rekening Nomor Rekening Alamat

4. Rekening Siswa Penerima Beasiswa Untuk Tunjangan Hidup,

Pendidikan & Transport (Rekening ini adalah rekening Anda pribadi dan harus atas nama Anda sendiri) Bank Cabang : BRI (BANK RAKYAT INDONESIA) : 7010 UNIT TAMPAN PEKANBARU : NUR ISNANI ABIDIN : 7010-01-005776-53-1 : Jl. Melur Gg.Piala Kerinci Timur Kel. Pelalawan

Atas Nama Rekening Nomor Rekening Alamat kab. Pang

Note:

Sekali lagi hindari kesalahan pengetikan atas pemberian informasi yang keliru kepada kami, agar hal ini tidak menimbulkan kerugian atau kesulitan bagi Anda. Terimakasih.

Salam, Dharmanadi Chandra