UNIVERSITAS INDONESIA
NAMA BEASISWA :
1. Nama Lengkap : Amarendra Adhipangestu
4. N P M : 0906632120
Penghasilan/bulan : -
Penghasilan/bulan : -
Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/perusahaan manapun pada saat
pengajuan beasiswa ini. Apabila saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ada di Universitas Indonesia.
Depok, 28 Maret 2011
Mengetahui: Pemohon,
Manajer Kemahasiswaan/PA
(____________________________________)
(____________________________________)
Catatan : Formulir isian harus diisi dan dilengkapi dengan slip gaji atau surat keterangan
penghasilan yang