Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR BEASISWA DIREKTORAT KEMAHASISWAAN

UNIVERSITAS INDONESIA
NAMA BEASISWA :
1. Nama Lengkap : Amarendra Adhipangestu

2. Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 25 Juli 1991

3. Jenis Kelamin : Laki – Laki

4. N P M : 0906632120

5. Prog Studi/Fakultas : Ilmu Politik / FISIP

6. Alamat Rumah : Jln. Margasatwa Pondok Labu Indah No E7.

Cilandak. Jakarta Selatan

7. No Tlp / HP : Rumah 021-7691569 Hp 0856 9534 4291

8. Alamat Email : amarendra_25@hotmail.com

9. No. Rekening (sesuai nama ) : 6080293010 Bank: BCA

Cabang: Bona Indah

10. IPK/IPM : 3,11

11. SKS yg sudah diperoleh : 66

12. Target Lulus : 2013 (4 tahun)

13. Pekerjaan Bapak : Pensiunan Swasta

Penghasilan/bulan : -

14. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Penghasilan/bulan : -

15. Jml saudara menikah :

Jml saudara belum menikah : 1

16. Beasiswa yg pernah diperoleh : ……………………………. Tahun ……………….

Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/perusahaan manapun pada saat
pengajuan beasiswa ini. Apabila saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ada di Universitas Indonesia.
Depok, 28 Maret 2011
Mengetahui: Pemohon,

Manajer Kemahasiswaan/PA
(____________________________________)

(____________________________________)

Catatan : Formulir isian harus diisi dan dilengkapi dengan slip gaji atau surat keterangan

penghasilan yang

Diketahui dari lingkungan setempat.

Anda mungkin juga menyukai