PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI NGUSIKAN
Jl. Seco Mulyo Desa Ngusikan, Kec. Ngusikan Jombang Kode Pos 61454
Telp. ( 0321 ) 886538 Email : smpn01.ngusikan@gmail.com
Website : smpngusikan.blogspot.co.id

SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI SISWA

Nomor: 421/366/415.16.40/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMP NEGERI NGUSIKAN, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : AMELIA PUTRI ARASID

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl. Lahir : Mojokerto, 21 September 2005
4. Kelas : VII
5. Nomor Induk Siswa : 4218
6. NISN : 0056969315
7. Nama Orang Tua : Muchamad Toyib
8. Alamat : Ngares Wetan, Gedeg - Mojokerto
9. Mulai Masuk Madrasah ini
a. Tanggal : 17 Juli 2017
b. Diterima di kelas : VII (Tujuh)
10. Meninggalkan Madrasah ini
a. Tanggal : 04 Juli 2018
b. Alasan : Pindah Sekolah
c. Sekolah Yang dituju : UPT SMP NEGERI 1 GEDEG
11. Catatan
a. Lampiran terdiri dari : Buku Raport
b. Setelah keluar yang bersangkutan tidak diterima kembali masuk di SMP NEGERI
NGUSIKAN.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapatnya dimaklumi dan dipergunakan
sebagaimana mestinya oleh pihak yang berkepentingan.

Ngusikan, 04 Juli 2018

Kepala SMPN Ngusikan,

SRIMUDAYANI DEWI A.,M.Pd

NIP.19700408 199903 2 004