PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BOLO
KECAMATAN UJUNGPANGKAH
NSS: 101050113013 NPSN : 20500308 NISS : 100120
Jl. Sitarda No. 76 Bolo Kecamatan Ujungpangkah Kabupaten Gresik Kode Pos 61154
No. Telp./Hp : 081235828661, Email : sdn.boloujungpangkah@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI SISWA

Nomor: 1626/A.498/MA.MQ/XI/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah dasar Negeri Bolo Kec. Ujungpangkah
Kab. Gresik, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : MUHAMMAD. NAZRIL ILHAM

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl. Lahir : Gresik, 14 Juni 2009
4. Kelas : III (Tiga)
5. Nomor Induk Siswa : 497
6. NISN : 9954986464
7. Nama Orang Tua : Fatih Nur Hadi
8. Alamat : RT 01 RW 04 Bolo Ujungpangkah Gresik
9. Mulai Masuk Sekolah ini
a. Tanggal :
b. Diterima di kelas : I (Satu)
10. Meninggalkan Sekolah ini
a. Tanggal : 17 Juli 2017
b. Alasan : Ikut Orang Tua
c. Sekolah Yang dituju : MA. Al-Abror Blumbungan
11. Keterangan mengenai SPP
a. Nama yang Menanggung :-
b. Pekerjaan :-
c. Besar Pembayaran :-
d. Telah dibayar sampai bulan :-
12. Catatan
a. Lampiran terdiri dari : Buku Raport

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapatnya dimaklumi dan dipergunakan
sebagaimana mestinya oleh pihak yang berkepentingan.

Bolo, 10 Agustus 2017

Kepala SDN BOLO

ABD. WAHIB, S.Pd

NIP. 19700515 199308 1 001