.

Nama : LULUK SULAMI, S.Ag, MA

NIP : 196910012007012022

NUPTK : 7333747649300063
 CHECK LIST BERKAS TPP GPAI KABUPATEN GRESIK
TRIWULAN III
TAHUN ANGGARAN 2021

1. Nama : UMU KHOIRIYAH, S. Ag, M. Pd I

2. N I P : 19740208 199903 2 003
3. Tempat Tugas : UPT SMPN 16 Gresik
4. Jumlah Rombel : 27 Rombel
5. Alamat Rumah : Jl. Raya Kedamean 19 B Kedamean Gresik
6. No. Telepon/ HP : 081330594286

KETERANGAN
NO U R A I A N
ADA TIDAK
Check List Berkas yang ditandatangani oleh Pengawas PAIS (
1 dikasih tanggal 30 September 2021 )

Jadwal mengajar dari sekolah dan print out jadwal mengajar

2 yang berbarkode by system siaga

SK Tugas Tambahan
3
Berita Acara Emis
4
Hasil foto menu Rombongan Belajar Regular pada aplikasi
5 Dapodik

Foto copy absensi bulan Juli – Agustus 2021 yang dilegalisir

6
SKMT by Sistem Siaga
7
SKBK by Sistem Siaga
8
Asli SPTJM yang telah ditandatangani oleh Kepala Sekolah,
9 bermaterai 10.000 dan dikasih tanggal : 30 September 2021 )

Surat Dispensasi (jika ada)

10

Melampirkan Foto Copy Slip Gaji bagi PNS yang ada

11
perubahan gaji
12 Foto copy buku Rekening ( tampak depan )
13 Surat Pernyataan Kebenaran Data ( Materai Rp. 10.000,-)

Gresik, 30 September 2021

Pengawas PAIS Guru PAI

MUHAMMAD IKHSAN, S. Pd I UMU KHOIRIYAH, S. Ag, M. Pd I

NIP. 19691117 200501 1 002 NIP. 19740208 199903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS PENDIDIKAN
UPT SMP NEGERI 16 GRESIK
Jl. Raya Kedamean nomor 19B Gresik  031-7911190 Fax  031-7915206  61175
e-mail: smpnegeri16gresik@yahoo.com website: www.smpn16gresik.sch.id
smpnenambelasgresik smpnkedamean
NSS : 201050103085 NPSN : 20500490

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK ( SPTJM )

Nomor : 870 / / 437.53.02.02/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. CHAMDAN FARUQ, M. Pd
NIP. : 19670825 199802 1 004
Pangkat / Golongan : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bahwah ini :

Nama : UMU KHOIRIYAH, M. PD I
NIP : 19740208 199903 2 003
Pangkat / Golongan : Guru Pembina / IV a
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam

Berdasakan Surat Keputusan Direktur Jendral Pendidikan Islam Nomor : Dj.I/313A/2010 Tahun
2010 Tanggal 31 Mei 2010 telah nyata melaksanakan tugas dan masih menduduki jabatan pada
tanggal 1 Juli – 31 Desember 2021 sebagai Guru Pendidikan Agama Islam pada Satuan Kerja
UPT SMPN 16 Gresik dan diberi tunjangan sebesar Rp. ……………,- ( …………) setiap bulan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan,
apabila di kemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara , maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Gresik, 30 September 2021

Pejabat Pembuat Pernyataan,
Kepala UPT SMPN 16 Gresik

Materai
10.000

Drs. CHAMDAN FARUQ, M. Pd

NIP. 19670825 199802 1 004
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : UMU KHOIRIYAH, S. Ag, M. Pd I

NIP : 19740208 199903 2 003
Tempat, Tanggal lahir : Gresik, 08 Pebruari 1974
Pangkat / Golongan : Penbina / IV a
Tempat Tugas Utama : UPT SMPN 16 GRESIK
Alamat Tugas Utama : Jl. Raya Kedamean 19 B Kedamean Gresik
Alamat Rumah : Jl. Pancawarna 5.6 / 3 Perumnas Kota Baru Driyorejo
Gresik
No. Telp / HP : 081330594286
Mapel/Guru Kelas : Pendidikan Agama Islam
Lulus Tahun : 2009
Nomor Sertifikasi : 050912700834
Nomor NRG : 091272169910
Nomor NUPTK : 1540752653300032

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya telah melaksanakan tugas sebagai Guru PAIS dan
berkas yang saya buat adalah benar adanya. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat
temuan/kesalahan dalam pencairan Tunjangan Profesi Guru/bantuan Tunjangan Profesi Guru yang
telah saya terima sebagian atau seluruhnya karena tidak sesuai dengan peraturan yang ada, maka
saya bersedia mengembalikan dana Tunjangan Profesi Guru/bantuan Tunjangan Profesi Guru untuk
disetorkan kembali ke rekening Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 30 September 2021

Yang menyatakan

Materai
10.000

UMU KHOIRIYAH. S. Ag, M. Pd I

NIP. 19740208 199903 2 003
HASIL FOTO MENU ROMBONGAN BELAJAR
REGULAR PADA APLIKASI DAPODIK
( Minta tolong operator sekolah umtuk difotokan ),
contoh seperti di bawah ini
JADWAL MENGAJAR DARI SEKOLAH DAN PRINT
OUT JADWAL MENGAJAR YANG BERBARCODE
BY SYSTEM SIAGA

1. Jadwal mengajar dari sekolah

2. Print out jadwal mengajar yang berbarkode by system
siaga
BERITA ACARA UPDATING EMIS