CHECK LIST BERKAS TPG 2023

PNS

NAMA : IMAM KHOIRI, S.Pd.I

JABATAN : Guru PAI
SATMINGKAL : SMK NEGERI 8 JEMBER
NON SATMINGKAL :-
AKUN SIAGA : 350934002696
NO HP : 085288799741

KETERANGAN
NO JENIS DOKUMEN ( DIISI PAIS )
ADA TDK ADA
FC Legalisir SK Pensiun / Pengusulan pensiun bagi PNS
1
yang memasuki Purna tugas
Asli SKMT Print Out dari siaga.kemenag.go.id ( Satminkal
2 dan Non Satminkal ) dan Sudah di UPLOUD dan Berita
acara Emis Lembar pertama
FC Legalisir Progam Pengembangan Keagamaan Bagi
3
GPAI yang menjabat Kepala sekolah
FC Legalisir KGB atau SK Kenaikan Pangkat yang paling
4
akhir, untuk penyesuaian Gaji baru ( jika ada )
Asli Daftar Hadir hasil unduh SIAGA bulan Juli /d
5
September 2022
Surat ijin cuti Dari Dinas Pendidikan Kabupaten / Kantor
Cabang Dinas Provinsi, Cuti yang sesuai termaktum
6 dalam Perka BKN 24 TAHUN 2017 (bagi Guru atau
Pengawas PAI yang pernah izin cuti Triwulan 3 Tahun
2022).
7 Surat Pernyataan bermaterai 10.000,(format terlampir)
Asli Surat Permohonan Dispensasi GPAI tentang Rasio
8
siswa Yang Kurangdari 15/rombel (format terlampir)
Foto copy KTP, NPWP dan Rekening BSI (bagi
9
pengajuan Baru)
Jember …………….2022
 Jember, September 2022
Pengawas PAI GPAI

BADRUS SOLEH, S.Ag. IMAM KHOIRI, S.Pd.I

NIP. 19670212 200003 1 003 NIP. 19861010 202012 1 009

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 8 JEMBER
Jl. Pelita No. 27, Sidomekar, Semboro Telp./Fax : ( 0336 ) 444112 Jember 68157
email : smknegeri08jember@gmail.com, website : smkn8jember.sch.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 421.5/……./101.6.5.26/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Nurfarida Kusumastuti, S.Pt., M.P., IPM.

NUPTK/NIK : 24607546543000000 / 3508106801760001

Jabatan : Kepala Sekolah

Nama Sekolah : SMK Negeri 8 Jember

NPSN Sekolah : 20554690

Menerangkan Dengan Sebenarnya Bahwasannya :

Nama : IMAM KHOIRI, S.Pd.I

NUPTK : 5342764665130413

Satmingkal : SMK Negeri 8 Jember

Tempat Tanggal Lahir : Bandaragung, 10 Oktober 1986

Alamat : Dusun Tamanrejo RT 003 RW 008 Desa Tamansari Kecamatan Wuluhan

Kabupaten Jember

Adalah Guru Mapel Pendidikan Agama Islam, pada Sekolah Kami dan telah Mengajar
Lebih dari 2 tahun secara terus menerus.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya

Jember, 03 April 2023

Mengetahui Dengan Hormat

Pengawas PAI Kepala Sekolah

BADRUS SOLEH, S.Ag. Ir. Nurfarida Kusumastuti, S.Pt., M.P., IPM.

NIP. 19670212 200003 1 003 NIP. 19760128 200701 2 008

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(PNS/ NON PNS/NON PNS INPASING/PPPK)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : IMAM KHOIRI, S.Pd.I.

NIP/NUPTK : 19861010 202012 1 009 / 5342764665130413
Tempat, Tgl. Lahir : Bandaragung, 10 Oktober 1986
Nama Sekolah : SMK Negeri 8 Jember
Alamat Sekolah : Jl. Pelita No. 27
Desa Sidomekar
Kecamatan Semboro
 Dengan ini menyatakan bahwa berkas yang saya lampirkan adalah sesuai dengan
kondisi yang sebenarnya.

Jika ternyata pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bertanggungjawab untuk mengganti/mengembalikan seluruh kerugian negara tersebut dan/atau
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan realisasi bantuan
tunjangan profesi guru Tahun Anggaran 2023 Semester 1 melalui Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Jember.

Jember, 03 April 2023

Yang menyatakan

MATERAI
10.000

IMAM KHOIRI, S.Pd.I.