KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KABUPATEN TASIKMALAYA

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MIFTAHUL ULUM
MTs.MIFTAHUL ULUM
NSM : 121232060054 NPSN : 20278561
Jl. KH.Z. Abidin Gunungbubut Ds. Pakalongan Kec. Sodonghilir – Kab. Tasikmalaya 46473
e-mail. mtsmiftahululumgnbb@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI SISWA

Nomor: MTs.10.06.02/054/PP.005/010/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala MTs. “MIFTAHUL ULUM” Gunungbubut
Desa Pakalongan Kec Sodonghilir Kab. Tasikmalaya, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : DERI ARYANA

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 27-05-2008
4. Kelas/Program : VIII
5. Nomor Induk Siswa : 121232060054210042
6. NISN :-
7. Nama Orang Tua : Rudiana
8. Alamat : Kp Jompong RT/RW 007/002
9. Meninggalkan Madrasah ini
a. Tanggal : 05 Juli 2022
b. Alasan Pindah : Pindah Sekolah
c. Sekolah Yang dituju : SMP Negeri 1 Bantarkalong
10. Catatan
a. Lampiran terdiri dari : Buku Raport

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapatnya dimaklumi dan dipergunakan
sebagaimana mestinya oleh pihak yang berkepentingan.

Sodonghilir, 05 Juli 2022

Kepala Madrasah,

SOFWAN FAUZI, S.Pd.I