YAYASAN PONDOK PESANTREN

ASSUNNAH

ALAMAT:
DUSUN KARANGTEMPLEK DESA ANDONGSARI
KEC. AMBULU KAB. JEMBER
HP. 085236926998 EMAIL: ponpesassunnahambulu@gmail.com

TAHUN 2023
 DATA PONDOK PESANTREN (Maksimal 4 halaman)

1 Nama Pesantren Yayasan Pondok Pesantren Assunnah

2 Alamat Pesantren Dusun Karangtemplek Desa Andongsari Kec. Ambulu Kab.

Jember

3 Profil Pesantren Terlampir

4 SK Pendirian Nomor 804 Tahun 2021

pesantren (Izin
Operasional)

5 SK Ijin Operasional Berlaku 16 September 2021 s.d 16 September 2026

Pondok Pesantren
(SK IJOP) dari
Kemenag

6 SK Pengangkatan Nomor 125/YPPA/VII/2023

Pimpinan

7 Nama Pimpinan Ahmad Wafa, S.Sos.I, M.Ag.

Pondok Pesantren
Aktif

8 NIK Pimpinan Pondok 3509120703760003

Pesantren

9 Nomor Rekening 1444133303

Pondok Pesantren

10 Bank Bank Syariah Indonesia

11 Atas Nama Pondok Pesantren Assunnah

12 NPWP Pesantren 96.051.322.4-626.000

 YAYASAN PONDOK PESANTREN
ASSUNNAH
DUSUN KARANGTEMPLEK DESA ANDONGSARI
KEC. AMBULU KAB. JEMBER
Akta Notaris No. 109 Tgl. 30 Desember. Indarto, SH., M.KN Mojokerto
Alamat : Jl. Kotta Blater Gg. I Kode Pos 68172. Telp. 085236926998

PROFIL YAYASAN PONDOK PESANTREN ASSUNNAH

1. Nama Pondok Pesantren : Pondok Pesantren Assunnah
2. Alamat Madrasah
Jalan : Jl. Kotta Blater Gg. I Dusun Karangtemplek
Desa/Kelurahan : Andongsari
Kecamatan : Ambulu
Kabupaten/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Kode Pos : 68172
Telpon/Fax. : 085236926998
E-mail : ponpesassunnahambulu@gmail.com
3. Nomor Statistik : 512 350 903 031
4. Tahun Berdiri : 2005
5. Nama Yayasan Penyelenggara : Yayasan Pondok Pesantren Assunnah
6. Alamat Yayasan Penyelenggara
Jalan : Jl. Kotta Blater Gg. I Dusun Karangtemplek
Desa/Kelurahan : Andongsari
Kecamatan : Ambulu
Kabupaten/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Kode Pos : 68172
Telpon/Fax. : 085236926998
7. E-mail
Nama Notaris : Indarto, SH, MKn
Nomor Akte Pendirian Yayasan : 109
Tanggal Akte Pendirian
: 30 Desember 2015
Yayasan
8. Nomor & Tanggal Pengesahan Yayasan Oleh Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia
Nomor Pengasahan Yayasan : AHU – 0034662.AH.01.04.Tahun 2015
Tanggal Pengesahan Yayasan : 31 Desember 2015
9. Identitas Ketua Yayasan
Nama Kepala Yayasan : Ahmad Wafa, S.Sos.I, M.Ag
Jl. Kotta Blater Gang I Dsn. Karangtemplek
Alamat Rumah :
Ds. Andongsari Kec. Ambulu
Nomor HP Kepala
: 085236926998
Madrasah
B. DATA PRESTASI PONDOK PESANTREN
Bukti prestasi dapat dilampirkan di bawah tabel
NO PRESTASI PESANTREN TINGKAT PRESTASI
(Internasional/ Nasional/Kab, dll)
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL HIDAYATUL MUBTADIIN
SMK HIDAYATUL MUBTADIIN
“TERAKREDITASI B”
AKTA NOTARIS KEMENKUMHAM: AHU – 6315 .AH.01.04.Tahun 2012
No. Ijin Operasional: 421.5/6251.3/101.3/2022. NSS:342052406299. NPSN:20571007
Jl. Kotta Blater Gg.III/160. Sidodadi – Tempurejo. Kode Pos: 68173. Phone :0336-884580 Kabupaten Jember

SURAT KETERANGAN
SANTRI AKTIF MENEMPUH PENDIDIKAN FORMAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama Kepala Sekolah :
Nama : Syaiful Anam, S.Ab, M.Pd
NIP : -
NIK :
No. HP : 0857 3531 2233
Nama Sekolah : SMK Hidayatul Mubtadiin
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan bahwa santri berikut :

No Nama Lengkap NISN Kelas Nama Sekolah/Madrasah
1 Marsya Lailatul 0069254212 12 SMK Hidayatul Mubtadiin
Isnaini
2 Nina Amelia 0062184370 12 SMK Hidayatul Mubtadiin
3 Resti Aprilia 0061785213 12 SMK Hidayatul Mubtadiin
4 Muhammad Farizi 0072077940 12 SMK Hidayatul Mubtadiin
5 Rani Cantika 0054623635 12 SMK Hidayatul Mubtadiin
Wulandari
6 Novi Agustin 0052252339 12 SMK Hidayatul Mubtadiin
7 Nekhayatul 3057493295 12 SMK Hidayatul Mubtadiin
Lutfinda
8 Dinda Al Fyra 0054792830 12 SMK Hidayatul Mubtadiin
9 Fira Firnanda 0053556846 SMK Hidayatul Mubtadiin
10 Cynthia Citra 0058255065 12 SMK Hidayatul Mubtadiin
Azaria
11 Siti Muijajtul 3072422061 12 SMK Hidayatul Mubtadiin
Mu'amanah Tria
12 Amanda Reifa 0068900541 12 SMK Hidayatul Mubtadiin
Chantiqasari
13 Nanda Safira 0066479287 12 SMK Hidayatul Mubtadiin
14 Carindra Varhan 0065572954 12 SMK Hidayatul Mubtadiin
15 Muhamad Abel 0058885929 12 SMK Hidayatul Mubtadiin
Baqi Billa
16 Desi Wulandari 0078273049 11 SMK Hidayatul Mubtadiin
17 Siti Nur Aini 0077953697 11 SMK Hidayatul Mubtadiin
18 Erika Dwi Anggita 3072056625 10 SMK Hidayatul Mubtadiin
19 Dian Fadilah 0081328947 10 SMK Hidayatul Mubtadiin
20 Qatrinada Maisha 0083695760 10 SMK Hidayatul Mubtadiin
Dwi Ananta
21 Siti Fika Amanda 0082216275 10 SMK Hidayatul Mubtadiin
Sari
22 Miftha Dwi Agustin 0082194428 10 SMK Hidayatul Mubtadiin
23 Eka Puspita Dwi 0085659882 10 SMK Hidayatul Mubtadiin
24 Amelia Azahra 0077819496 10 SMK Hidayatul Mubtadiin
25 Ahmad Sumadanu 0071437980 10 SMK Hidayatul Mubtadiin
26 Dinda Aulia Hartini 0081278378 10 SMK Hidayatul Mubtadiin
27 Teguh Prastyo 0079178592 10 SMK Hidayatul Mubtadiin
 28 Fika Nur Aminah 0074918542 10 SMK Hidayatul Mubtadiin
29 Miftahul Huda 0063221555 12 SMK Hidayatul Mubtadiin
30 Imani Al Batista 3064390552 12 SMK Hidayatul Mubtadiin
31 Surya Zada 0069480769 12 SMK Hidayatul Mubtadiin
Kandhita
Benar merupakan santri aktif yang sedang menempuh Pendidikan formal di sekolah
tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 22 November 2023

Saya yang menyatakan,

Syaiful Anam, S.Ab, M.Pd.

LAMPIRAN 2. DOKUMEN LEGALITAS
Dokumen dapat dipindai (scan) atau difoto dengan jelas dan wajib disusun sesuai
urutan berikut ini :
. SK Pendirian pesantren
. SK Ijin Operasional Pesantren (SK IJOP) dari Kemenag
. SK Pengangkatan Pimpinan
. Foto KTP Pimpinan
. Foto Buku rekening bank instansi (Bank Syariah)
. NPWP Pesantren
. Dokumentasi bangunan atau Gedung pesantren
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
ASSUNNAH
DUSUN KARANGTEMPLEK DESA ANDONGSARI
KEC. AMBULU KAB. JEMBER
Akta Notaris No. 109 Tgl. 30 Desember. Indarto, SH., M.KN Mojokerto
Alamat : Jl. Kotta Blater Gg. I Kode Pos 68172. Telp. 085236926998

Piagam Pendirian
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
ASSUNNAH
DUSUN KARANGTEMPLEK DESA ANDONGSARI
KEC. AMBULU KAB. JEMBER
Akta Notaris No. 109 Tgl. 30 Desember. Indarto, SH., M.KN Mojokerto
Alamat : Jl. Kotta Blater Gg. I Kode Pos 68172. Telp. 085236926998

Foto KTP Pimpinan

 YAYASAN PONDOK PESANTREN
ASSUNNAH
DUSUN KARANGTEMPLEK DESA ANDONGSARI
KEC. AMBULU KAB. JEMBER
Akta Notaris No. 109 Tgl. 30 Desember. Indarto, SH., M.KN Mojokerto
Alamat : Jl. Kotta Blater Gg. I Kode Pos 68172. Telp. 085236926998

Foto Buku Rekening Bank Instansi

 YAYASAN PONDOK PESANTREN
ASSUNNAH
DUSUN KARANGTEMPLEK DESA ANDONGSARI
KEC. AMBULU KAB. JEMBER
Akta Notaris No. 109 Tgl. 30 Desember. Indarto, SH., M.KN Mojokerto
Alamat : Jl. Kotta Blater Gg. I Kode Pos 68172. Telp. 085236926998

Foto NPWP Pesantren

 YAYASAN PONDOK PESANTREN
ASSUNNAH
DUSUN KARANGTEMPLEK DESA ANDONGSARI
KEC. AMBULU KAB. JEMBER
Akta Notaris No. 109 Tgl. 30 Desember. Indarto, SH., M.KN Mojokerto
Alamat : Jl. Kotta Blater Gg. I Kode Pos 68172. Telp. 085236926998

DOKUMENTASI PONDOK PESANTREN ASSUNNAH

Papan Nama Pesantren Gerbang Pesantren

Asrama