YAYASAN MIFTAHUL HASAN

PON-PES MIFTAHUL HASAN

KRAJAN – PAKUSARI – PAKUSARI – JEMBER
SK.Kemenkumham Nomor AHU-0020286.AH.01.12.Tahun 2015

Sekretariat: Jl. Pb. Sudirman Gunung Spikul Pakusari Jember 68181 Telp. 082301301635

SURAT KETERANGAN
AKTIF MENEMPUH PENDIDIKAN FORMAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama pimpinan Pondok Pesantren :
Nama : Muzammil, S.Pd.
NIP :-
NIK : 3509240707760001
No. HP : 082301301635
Nama Pondok Pesantren : Miftahul Hasan
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren
Menerangkan bahwa Santri berikut :

NO NAMA LENGKAP NISN KELAS NAMA SEKOLAH/MADRASAH

1 BADRIAN NOVIANSYAH 0060236560 XII PP. MIFTAHUL HASAN
2 BASRI 0047696660 XII PP. MIFTAHUL HASAN
3 DIA AYU SOLEHA 0043921613 XII PP. MIFTAHUL HASAN
4 EGIN KURNIAWANSAH 0062160242 XII PP. MIFTAHUL HASAN
5 FAIZAL MUHAMMAD FARHAN 0046253304 XII PP. MIFTAHUL HASAN
6 FERDI KURNIAWAN 0055937178 XII PP. MIFTAHUL HASAN
7 HERMANTO 0065414067 XII PP. MIFTAHUL HASAN
8 IFADATUR MUKARROMAH 3056695483 XII PP. MIFTAHUL HASAN
9 IMAM SAFI'I 0068277412 XII PP. MIFTAHUL HASAN
10 KARINA 0059996046 XII PP. MIFTAHUL HASAN
11 M. ABDUL GHAFUR 3059905235 XII PP. MIFTAHUL HASAN
12 MOHAMMAD SUGEH 0052550642 XII PP. MIFTAHUL HASAN
13 MUHAMMAD AZNIL 0057709460 XII PP. MIFTAHUL HASAN
14 MUHAMMAD DAFIK 0059878021 XII PP. MIFTAHUL HASAN
15 MUHAMMAD NAUFAL A 0064662326 XII PP. MIFTAHUL HASAN
16 RENDI 0057459990 XII PP. MIFTAHUL HASAN
17 RIKI ARDIANSYAH 9854835681 XII PP. MIFTAHUL HASAN
18 RIKO ARDIANSYAH 0064047586 XII PP. MIFTAHUL HASAN
19 SAIDATUL MUNAWAROH 0065207242 XII PP. MIFTAHUL HASAN
20 SITI AISYAH QOMARIYAH 0058006196 XII PP. MIFTAHUL HASAN
21 SITI AZIZATUL ARFANI 0056927262 XII PP. MIFTAHUL HASAN
22 SITI ULFATUN HASANAH 0056402527 XII PP. MIFTAHUL HASAN
23 TILATUL HASANAH 0044291288 XII PP. MIFTAHUL HASAN
24 WAWAN KURNIAWAN 0038034210 XII PP. MIFTAHUL HASAN
25 MUHAMMAD ABDUL HAMID 0023983215 XII PP. MIFTAHUL HASAN
26 AHMAD HAFIFI ULYAH 0027779616 XII PP. MIFTAHUL HASAN
27 ANGGA YUDISTIRO 3023468228 XII PP. MIFTAHUL HASAN
28 ATINA 0048765967 XII PP. MIFTAHUL HASAN
29 AYU AGUSTININGSIH 3038186254 XII PP. MIFTAHUL HASAN
30 DEWI RATNASARI 0042564101 XII PP. MIFTAHUL HASAN

Benar merupakan santri aktif yang sedang menempuh Pendidikan formal di Pondok Pesantren
atau madrasah tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebanar-benarnya, semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, 23 November 2023

Saya yang menyatakan

Muzammil, S.Pd.