SURAT KETERANGAN

Nomor : 114/Kesra.420/SDN6DW/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ni Made Tastri, S.Pd.SD.
NIP : 19710321 200604 2 004
Jabatan : Kepala Sekolah
Asal Sekolah : SD Negeri 6 Dauhwaru
Telepon/HP : 0821-4615-9940
Menerangkan bahwa peserta didik atas nama;
No Nama Siswa NISN
1 Putu Lio Sakha Pranajaya 0124603509
2 I Komang Aditya Sutrisna Adi Guna 0129914152
3 I Made Rai Bhisama Arteja 0115751057
4 I Gede Agus Arya Batur 0108906023
5 I Komang Prabawa Merta Sasika 0115456317
6 I Komang Putra Jana 0106009371
7 I Komang Surya Agung Maldini 0108135162
8 I Putu Gede Ardya Oktaviano Wiartha 0102404651
9 I Putu Satria Jaya Hartawan 0114791200
10 I Putu Wiguna Yasa 0101467311
11 Kadek Ervin Prasetya 0111307320
12 Putu Aiken Wistara Pradipa 0102781753
13 I Nyoman Astayana 0105458759
14 Putu Arya Shankara Artha 0131677192
15 I Komang Gede Sagunanta 0107667946

Guru Pembimbing atas nama;

Nama Lengkap : I Ketut Ariana, S.Pd.
NIP : 19651231 198606 1 011
Menyatakan bahwa:
 1. Benar merupakan peserta didik dan guru tersebut berstatus aktif dari SD Negeri
6 Dauhwaru.
2. Telah mendapatkan persetujuan untuk mengikuti turnamen futsal yang
diselenggarakan oleh KKGO Kecamatan Jembrana.
3. Data-data peserta didik dan guru yang telah didaftarkan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Negara, 19 Mei 2023
Kepala Sekolah

Ni Made Tastri, S.Pd.SD.

NIP. 197103212006042004