PEMERINTAH KABUPATEN LANNY JAYA

KELOMPOK KERJA LANNY JAYA CERDAS

Alamat: Jl. Raya Bokon Distrik Tiom
Website : lannyjayakab.go.id Email : sekret.pendidikan@gmail.com

FORMULIR REGISTRASI LANNY JAYA

CERDAS
KABUPATEN LANNY JAYA TAHUN 2021
Kota Studi : Se-Sidoarjo Jawa Timur

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama Lengkap Mahasiswa/I = Miron enumbi

2.Nomor Induk Mahasiswa (NIM) = 2015420055

3.Nomor HP/WA = 081333804643

4.Nama Universitas/Perguruan Tinggi = Universitas Dr. Soetomo Surabaya

5.Fakultas = Teknik

6.Jurusan = Informatika

7.Jenjang Pendidikan (D3/ S1 / S2) = S1

8.Semester / Tahun Angkatan = 2015

9.Data Rekening BANK YANG AKTIF

9.1 Nama Di Rekening = Miron enumbi

9.2 Nomor Rekening = 1800207002506

9.3 Nama Bank & Cabang = Bank Papua Cabang Surabaya

10.Data Ayah
10.1 Nama = Pitinus Enumbi
10.2 Jabatan = .Petani
11.Data Ibu
11.1 Nama = Nalena Gire
11.2 Jabatan = Petani
12.Asal Desa/Distrik/Gereja = Distrik Kuke Pake Tiom Ollo Bunani
Judul skripsi yang sudah tanda tangan dan
1. korlap dikti

2. Kartu tanda mahasiswa (KTM)

3. Surat aktif kuliah
4. Nomor rekning

5. Kartu rencana studi (KRS)