UNIVERSITAS PGRI MAHADEWA INDONESIA

Alamat : Jalan Seroja, Tonja, Denpasar. Telp. 081 138 88814

Website: www.mahadewa.ac.id
E-mail : universitymahadewa@gmail.com
E-mail : universitymahadewa@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA S1

No. Pendaftaran : Disi oleh petugas

Nama : Iwan
NIM : 133456
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 1333344
Tempat/ Tanggal Lahir : Singaraja
Alamat Tempat Tinggal : Denpasar
Agama : Hindu
Fakultas : Fakultas Teknik dan Informatika
Program Studi : Teknik Informatika
Program Pendidikan. :
No. Seri Ijazah SMA/SMK/MA : 001
Asal Sekolah SMA/SMK/MA : Sma
No. Telp/WhatsApp : 09
Syarat – syarat sebagai berikut

Pada hari ini …………….........tanggal………………………telah menyerahkan

persyaratan wisuda sebagai berikut :

1. Foto Copy Ijasah SLTA

2. Transkip nilai yang ditanda tangani oleh Dekan (Konversi Nilai bagi yang ampulen)
3. Skripsi dibuat rangkap 2 ( diserahkan ke Perpustakaan )
4. Pas Foto Hitam Putih Ukuran 3 x 4 ( 6 lembar )
5. Menyerahkan Kartu Mahasiswa
6. Surat Keterangan bebas Perpustakaan dengan menyerahkan satu buah buku terkait dengan Prodi yang
bersangkutan terbitan minimal 2015, dengan tebal buku minimal 200 halaman.
7. Menyerahkan Bukti Lunas Keuangan
8. Biodata ditempel Pas Foto Hitam Putih Ukuran 3 x 4 cm
a. a. Untuk wanita Pakaian Kebaya Nasional
b. b. untuk pria pakaian full dress
9. Foto Copy Sertifikat OPSPEK dengan menunjukkan yang aslinya
10. Foto Copy Sertifikat Baksos dengan menunjukkan yang aslinya
11. Jika terjadi kesalahan penulisan ijasah oleh mahasiswa menjadi tanggung jawab yang bersangkutan.
12. Ijasah diambil paling lambat 3 bulan setelah dikeluarkan, dan jika tidak diambil bukan menjadi tanggung
jawab lembaga.
13. Pendaftaran dimulai tanggal 16 Agustus s/d 30 Agustus 2021

Semua persyaratan difotokopi dibuat rangkap 3 dimasukkan dalam 1 map yang warnanya
sesuai dengan warna kulit Skripsi . Di depannya dituliskan identitas antara lain : Nama, NIM,
Prodi, No. Telp.
Denpasar, ……………..
Yang menerima Yang menyerahkan

(Ida Ayu Putu Febri Imawati, S.Kom.,M.T.) (Iwan.)

 UNIVERSITAS PGRI MAHADEWA INDONESIA
Alamat : Jalan Seroja, Tonja, Denpasar. Telp. 081 138 88814
Website: www.mahadewa.ac.id
E-mail : universitymahadewa@gmail.com
E-mail : universitymahadewa@gmail.com

BIODATA
1. Nama : Iwan
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Singaraja
3. NIK : 1333344
4. NIM : 133456
5. Program Studi : Teknik Informatika
6. Alamat Asal : Singaraja
7. Alamat Tempat Tinggal : Denpasar
8. Judul Skipsi : Gghgg
9. Tempat Bekerja :_
10. No. Telp/WhatsApp : 09
11. IP :_

NB : Biodata mohon diketik

( Iwan).