Anda di halaman 1dari 2

1.

Untuk Siswa Penerima Beasiswa Nama : MELSA ATSAWATI

Tempat / Tanggal lahir : Peranap/ 16 April 1993 Alamat Tinggal / Rumah: Kec.Peranap Kab.Indragiri Hulu Alamat Surat No. KTP Universitas / NIM No. Telephon / HP Alamat email ::1402055604930001 :1105121030 : 085278112614 : Atsawastimelsa@rocketmail.com

2. Untuk Orangtua Siswa Penerima Beasiswa Nama (Ayah atau Ibu) : Akirman

Tempat / Tanggal lahir : Pariaman/ 03 Maret 1963 Alamat Tinggal / Rumah: Kec.Peranap Kab.Indragiri Hulu Alamat Surat No. KTP No. Telephon / HP :: 1402050303630001 : 081268069746

3. Rekening Bank Universitas Untuk Pembayaran Uang Kuliah. (Mohon diisi bila Anda mengetahui rekening Universitas yang selama ini dipergunakan untuk membayar uang kuliah) Bank Cabang ::::-

Atas Nama Rekening Nomor Rekening

Alamat

:-

4. Rekening Siswa Penerima Beasiswa Untuk Tunjangan Hidup,

Pendidikan & Transport (Rekening ini adalah rekening Anda pribadi dan harus atas nama Anda sendiri) Bank Cabang : BNI : Pekanbaru ( Panam ) : MELSA ATSAWATI : 0234947126 : Pekanbaru

Atas Nama Rekening Nomor Rekening Alamat

Note: Sekali lagi hindari kesalahan pengetikan atas pemberian informasi yang keliru kepada kami, agar hal ini tidak menimbulkan kerugian atau kesulitan bagi Anda. Terimakasih.

Salam, Dharmanadi Chandra

Anda mungkin juga menyukai