KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS LAMPUNG

LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

TIM PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (KKN) TEMATIK

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA KKN TEMATIK TAHUN 2015

A. DATA PRIBADI
1. Nama
2. NPM
3. Program Studi
4. Fakultas
5. Konsentrasi
6. Total SKS/IPK*
7. Tempat Tanggal Lahir
8. Alamat Domisili
9. Jenis Kelamin
10. Hobby
11. Keahlian Khusus
12. Telpon Rumah
13. HP
14. Tempat Tinggal Asal
B. DATA ORANG TUA
1. Ayah
a. Nama
b. Pekerjaan
c. Telpon Rumah
d. Hp
2. Alamat Orang Tua

: Wayan Krisma Angga P.

: 1211031102
: Akuntansi
: Ekonomi Dan Bisnis
:
:116/ 2,98
: Tanjung Raman, 17 Maret 1995
: Jl. Bumi Manti No.125, Kel. Kampung Baru, Bandar Lampung
: Laki-Laki
:Bulutangkis
: Yoga
:
: 082176149778
: Desa Braja Gemilang, Kec. Braja Selebah, Kab. Lampung Timur

: Wayan Darmawa
: Pegawai Negeri Sipil (PNS)
:
: 082186874418
: Braja Gemilang, Kec. Braja Selebah, Kab. Lampung Timur
C. DATA ORANG YANG SEGERA DAPAT DIHUBUNGI
1. Nama
: Made Sukanadi
2. Alamat
: Braja Gemilang, Kec. Braja Selebah, Kab. Lampung Timur
3. Telp/HP
: 082186031581
4. Hubungan Mahasiswa
: Anak Kandung
Demikian data ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai syarat pendaftaran
calon peserta KKN Tematik Periode Januari Maret Tahun 2014/2015. Apabila ada data yang
saya buat ternyata palsu, maka saya bersedia menerima sanksi sebagimana mestinya.
Mengetahui,
Ketua Jurusan AKUNTANSI
Fakultas Ekonomi dan Bisnis

(Dr. Einde Evana, S.E, M.Si)

NIP : 195606201986031003

Bandar Lampung, 10 November

Yang Membuat

2014

(Wayan Krisma Angga P.)

NPM : 1211031102

Catatan. : *
1. melampirkan KTM.
2. melampirkan transkrip terakhir dan KHS semester depan yang disahkan oleh PD I.
3. melampirkan surat keterangan sehat dari dokter.
4. Lampirkan Pas Foto 3x4 Berwarna 2 Lembar.
5. Melampirkan Bukti Pembayaran dari BNI 46 (slip pembayaran dapat diambil di Sekret KKN)
6. Semua berkas dimasukan ke dalam map jenis Biola warna sesuai Fakultas masing-masing (MIPA : Biru
Tua, Fisip : Orange, Teknik : Hijau Muda, Pertanian : Hijau Tua, Ekonomi : Abu-abu/Coklat, Hukum :
Merah, Kedokteran : Biru Muda )