KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jl. Dr. T. Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061)8211869
www.usu.ac.id

SURAT PERMOHONAN
Medan, 15 Maret 2016
Hal : Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) 2016
Yth. Bapak Rektor USU
U/p. Dekan Fakultas Ekonomi Dan Bisnis
Universitas Sumatera Utara
Medan
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
Fakultas / Prog. Studi
Jenjang Studi
IP/ IPK
Alamat Mahasiswa
No. HP
No. Rekening BNI Cabang USU
a. Nama Ayah
Pekerjaan
b. Nama Ibu
Pekerjaan
Jumlah tanggungan Orangtua
Alamat Orang tua / Telepon / HP

: Heriyanto Pasaribu
: Medan / 17 Februari 1996
: Laki-Laki
: 130503084
: Ekonomi dan Bisnis / Akuntansi
: S1
: 3,61 / 3,65
: Jl.Sempurna Gg.mangga no 51a Pasar VII Desa Tembung
: 085358777322
: 0380965725
: Buyung Pasaribu
Penghasilan /bulan : Rp 3.000.000
: Pegawai/Sales
: Heriyani
Penghasilan /bulan : : Ibu Rumah Tangga
: 5 orang
: Jl.Sempurna Gg.mangga no 51a Pasar VII Desa
Tembung/085371601589

Dengan ini bermohon kepada Bapak kiranya saya dapat memperoleh Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik
(PPA) T.A 2016.
Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
a.
Proposal PKM .
b.
Fotokopi bukti pembayaran SPP yang terakhir .
c.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) & Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) .
d.
Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir .
e.
Fotokopi KHS Semester I s/d terakhir yang sudah dilegalisir oleh Fakultas (IPK Min. 3.00)
f.
Fotokopi No. Rekening Tabungan PT.Bank BNI (Persero) Tbk cabang USU Medan A.n Heriyanto
Pasaribu .
g.
Surat Rekomendasi dari Dekan Fakultas .
h.
Data Mahasiswa USU calon Penerima Beasiswa .
i.
Surat pernyataan tidak menerima Beasiswa dari sumber lain, diketahui oleh Pembantu Dekan III
Fakultas.
Semua data, keterangan dan lampiran permohonan ini adalah saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila
dikemudian hari diketahui bahwa data, keterangan dan lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia
menerima Sanksi Akademik dan mengembalikan Beasiswa yang telah saya terima.
Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon,

( Heriyanto Pasaribu )
NIM. 130503084

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. T. Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061)8211869
www.usu.ac.id

REKOMENDASI
Nomor : 1649 / UN5.2.1.5 / KMS / 2016

Dekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Sumatera Utara menerangkan bahwa mahasiswa :
Nama

: Heriyanto Pasaribu

NIM

: 130503084

Fakultas / Program Studi

: Ekonomi dan Bisnis / Akuntansi

Jenjang Studi

: S1

IP/ IPK

: 3,61 / 3,65

Tempat / Tgl. Lahir

: Medan / 17 Februari 1996

Alamat Mahasiswa / No. HP

: Jl.Sempurna Gg.mangga no 51a Pasar VII Desa Tembung/085358777322

1. Terdaftar sebagai Mahasiswa USU Aktif dan Tidak Drop Out (D.O) atau belum menyelesaikan studi sebelum
aa Desember 2016 .
2. Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain pada tahun 2016 .
3. Membuat Proposal PKM .
4. Aktif dalam kegiatan mahasiswa atau kegiatan ekstra kurikuler Fakultas .
5. Berkelakuan baik dan bebas masalah kriminal di dalam kampus .

Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk kelengkapan berkas administrasi Beasiswa Peningkatan Prestasi
Akademik (PPA) 2016 .

Medan, 15 Maret 2016

A.n. DEKAN
WAKIL DEKAN III

( Drs. Ami Dilham, M.Si )

NIP. 19670607 199303 1 002

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. T. Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061)8211869
www.usu.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Heriyanto Psaribu

NIM

: 130503084

Fakultas / Program Studi

: Ekonomi dan Bisnis / Akuntansi

Jenjang Studi

: S1

IP/ IPK

: 3,61 / 3,65

Alamat Mahasiswa

: Jl.Sempurna Gg.mangga no 51a Pasar VII Desa Tembung

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1.

Terdaftar sebagai Mahasiswa USU Aktif dan Tidak Drop Out (D.O) atau belum menyelesaikan studi

2.
3.

sebelum Desember 2016 .

Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain pada tahun 2016 .
Bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan baik oleh pimpinan Fakultas maupun

4.
5.
6.

Universitas .
Bersedia mengikuti acara resmi yang diselenggarakan oleh Fakultas dan Universitas .
Bersedia mengikuti Pelatihan mahasiswa yang diselenggarakan oleh Universitas Sumatera Utara .
Tidak sedang bekerja atau berada dalam kasus Ikatan Dinas dari Lembaga/ Instansi lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pada kemudian hari ternyata saya melanggar atau
tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan
mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.

Diketahui oleh :

Medan, 15 Maret 2016

WAKIL DEKAN III

Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Universitas Sumatera Utara

Yang Menyatakan,

( Drs. Ami Dilham, M.Si )

NIP. 19670607 199303 1 002

( Heriyanto Pasaribu )
NIM. 130503084

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. T. Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061)8211869
www.usu.ac.id

DATA MAHASISWA
CALON PENERIMA BEASISWA
PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)
TA. 2016
1. Nama Lengkap
2. NIM
3. Fakultas / Program Studi
4. Jenjang Studi
5. Nomor Rekening
6. Duduk di Semester
7. Tempat / Tgl. Lahir
8. Agama
Alamat Tempat Tinggal Mahasiswa
9. Nomor HP Mahasiswa
10. Jumlah Uang Kuliah satu Tahun sebesar
11. Mata Kuliah yang lulus pada :
Semester
Semester
Semester
Semester
Semester

1:
2:
3:
4:
5:

20 SKS,
20 SKS,
22 SKS,
18 SKS,
21 SKS,

: Heriyanto Pasaribu
: 130503084
: Ekonomi dan Bisnis/ Akuntansi
: S1
: 0380965725
: VI ( Enam )
: Medan / 17 Februari 1996
: Islam
: Jl.Sempurna Gg.mangga no 51a Pasar VII Desa
Tembung/085371601589
: 085358777322
: Rp 4.600.000,00 ( Empat Juta Enam Ratus Ribu Rupiah )

IP : 3,55
IP : 3,85
IP : 3,80
IP : 3,42
IP : 3,61

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

Jumlah mata Kuliah yang telah lulus

Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)
Nama Ayah
Pekerjaan
Penghasilan Sebulan
Nama Ibu
Pekerjaan
Penghasilan sebulan
Jumlah Tanggungan Orang Tua
Alamat Orangtua

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

101 SKS / Belum lulus: 43 SKS termasuk Skripsi

3,65
Buyug Pasaribu
Hidup / Meninggal Dunia
Pegawai Swasta (Sales)
Rp 3.000.000,00
Heriyani
Hidup / Meninggal Dunia
Ibu Rumah Tetangga
5 Orang
Jl.Sempurna Gg.mangga no 51a Pasar VII Desa
Tembung/085371601589

23.
24.
25.
26.

Nomor Telepon Orang Tua / HP

Biaya Pendidikan sekarang dari
Bantuan/ Beasiswa yang pernah di terima
Organisasi Kemahasiswaan yang Diikuti

:
:
:
:

085371601589
Orang Tua
- Forum Studi Ekonomi Islam FEB USU
- BP2M BAITURRAHMAH FEB USU
- Pemerintahan Mahasiswa (PEMA) FEB USU

27. Prestasi yang pernah di capai dalam kegiatan Kemahasiswaan (Ekstra Kurikuler)
28. Anak ke

: 3 dari

: -

5 Orang bersaudara
Medan, 15 Maret 2016

( Heriyanto Pasaribu )
NIM. 130503084

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. T. Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061)8211869
www.usu.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Saya yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Heriyanto Pasaribu

NIM

: 130503084

Departemen

: S1 Akuntansi

IPK

: 3,65

Telp / HP.

: 085358777322

Menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) yang dilaksanakan
tingkat Universitas Maupun Fakultas Ekonomi USU semasa saya sebagai Penerima Beasiswa Peningkatan Prestasi
Akademik (PPA) pada tahun Akademik yang berjalan 2016. Dan saya bersedia untuk tidak direkomendasikan lagi
jika saya tidak melaksanakan Program Kreativitas Mahasiswa (PKM).
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya.

Medan, 15 Maret 2016

Hormat saya,

( Heriyanto Pasaribu )