Jalan Veteran Pasar VII Manunggal Labuhan Deli

Deli Serdang 20373 Telp./Fax : 061-6851729

Website : http://smactf.sch.id E-mail : info@smactf.sch.id
A K R E D I T A S I

A
25 Oktober 2016

Nomor
Lampiran
Hal

: 399/SMA-CTF/P.h/X/2016
: 1 (satu) set
: PEMBERITAHUAN PENERIMAAN BEASISWA
Yth. Bapak / Ibu Kepala SMP / MTs
Se- Provinsi Sumatera Utara
ditempat
Bismillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dengan hormat,
Semoga Bapak/Ibu dalam keadaan sehat walafiat dan selalu dilindungi oleh Allah SWT,
Tuhan Yang Maha Esa.
Selanjutnya, sehubungan dengan Perekrutan Siswa Baru SMA Unggulan CT Foundation
tahun pelajaran 2017/2018 dengan Program Beasiswa Penuh, maka kami sampaikan
kepada bapak/ibu sebagai berikut:
1. Perekrutan Siswa Baru dibuka mulai tanggal 1 November 2016 sampai 15 Januari 2017.
2. Seleksi calon siswa meliputi test akademik tahap I, test akademik tahap II, psikotest,
survey lapangan, wawancara, test kesehatan dan tes kebugaran.
3. Menyampaikan informasi ini kepada siswa/i kelas IX Tahun Pelajaran 2016/2017 dan
alumni Tahun Pelajaran 2015/2016.
4. Pendaftaran dilakukan dengan mengirimkan daftar nama siswa yang direkomendasikan
(format terlampir) dan dikirimkan via pos atau diantarkan langsung ke alamat Panitia
Perekrutan Siswa/i Baru (P2SB) SMA Unggulan CT Foundation dengan alamat
Komplek Rumah Anak Madani Jln. Veteran Pasar VII Manunggal, Kec. Labuhan Deli
Kab. Deli Serdang 20373 Sumatera Utara.
5. Siswa yang telah didaftarkan, diwajibkan membawa formulir pendaftaran pada saat
test akademik tahap I dilaksanakan.
6. Formulir, persyaratan dan waktu seleksi dapat di unduh (download) melalui :
- website www.smactf.sch.id.
- Facebook : SMACTFoundation
- Twitter : @SMACTfoundation
7. Surat ini merupakan pemberitahuan, informasi yang ada pada surat ini dapat
disampaikan kepada pihak yang membutuhkan.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Kepala,

Daulat Siregar, M.Pd., M.Si.

N.I.Y. 12.04.28
CC.
1. Arsip

Dengan Pendidikan Hidup Lebih Sejahtera

PROGRAM BEASISWA (FULL SCHOLARSHIP)

TAHUN PELAJARAN 2017/2018
CT CORP merupakan perusahaan induk yang yang membawahi Trans TV, Trans 7, Trans Studio, Bank Mega,
Carrefour, dan perusahaan-perusahaan lainnya. SMA Unggulan Chairul Tanjung Foundation yang juga
merupakan bagian dari CT CORP mengundang putra-putri terbaik Indonesia untuk belajar, menggapai citacita, dengan beasiswa penuh yang mencakupi biaya pendidikan dan biaya hidup.
A. PERSYARATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Warga Negara Indonesia (WNI) laki-laki atau perempuan yang tinggal di Provinsi Sumatera Utara
Beragama Islam
Sehat jasmani dan rohani
Siswa kelas IX SMP/MTs pada Tahun Pelajaran 2016/2017 atau siswa yang sudah lulus Tahun Pelajaran
2015/2016
Belum pernah mengikuti seleksi beasiswa CT Foundation sebelumnya
Terdaftar sebagai siswa di Data Pokok Pendidikan Dasar (Dapodikdas) Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan dan memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) yang valid
Berasal dari keluarga miskin dan bersedia untuk disurvei
Mendapat persetujuan orang tua/wali
Bersedia tinggal di asrama dan mengikuti disiplin yang telah ditetapkan sekolah
Pekerjaan orang tua adalah non PNS/BUMD/BUMN
Mengisi formulir yang telah disediakan
Mengikuti proses seleksi
Pendaftaran melalui pos atau diantar langsung ke panitia penerimaan siswa baru

B. KELENGKAPAN BERKAS
1.
2.
3.
4.

Formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap dengan pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Surat persetujuan orang tua/wali
Surat rekomendasi dari kepala sekolah
Photocopy sertifikat juara OSN/KSM minimal tingkat kabupaten kota (jika ada)

C. WAKTU DAN CARA PENDAFTARAN

Pendaftaran dibuka tanggal 1 November 2016 dan ditutup tanggal 15 Januari 2017. Formulir pendaftaran
dapat diambil di sekretariat Panitia Perekrutan Siswa Baru (P2SB) SMA Unggulan CT Foundation atau dapat
di-download di website www.smactf.sch.id. Formulir pendaftaran dan surat persetujuan orangtua wajib
dibawa ketika Tes Potensi Akademik Tahap I sementara Surat Rekomendasi Kepala Sekolah (contoh
terlampir) sebagai bukti pendaftaran dapat dikirimkan via pos atau diantarkan langsung ke alamat:
SMA UNGGULAN CT FOUNDATION
d/a Komplek Rumah Anak Madani
Jl. Veteran Pasar VII Manunggal Labuhan Deli
Deli Serdang 20373 Sumatera Utara Telp/Fax: (061) 6851729 Email: info@smactf.sch.id
Contact Person: Daulat Siregar, M.Pd., M.Si (081361633323), Hendri Bahrul Alam, SHI., M.M. (085235040214),
Sholeh Nurdin, S.H.I. (081375248556), Erwin Syahputra, M.Pd. (085275600622), M. Yudi Alfan, S.Sos.
(081262015507)
D. PROSES SELEKSI
1.
2.
3.
4.

Tes potensi akademik tahap I yang meliputi Matematika dan IPA

Tes psikologi dan potensi akademik tahap II yang meliputi Matematika, IPA, dan Bahasa Inggris
Survey keluarga calon siswa
Wawancara, tes kesehatan (TBC, Hepatitis, narkoba) dan tes kebugaran (lari, push up, sit up dan lift up)

NO. BERKAS*: _____________________

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA

TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1. BIODATA CALON SISWA
1.

NAMA CALON SISWA

: _________________________________________________

2.

TEMPAT TANGGAL LAHIR

: _________________________________________________

3.

JENIS KELAMIN

: _______________________AGAMA______________________

a. ALAMAT RUMAH

: _________________________________________________

b. DESA/KELURAHAN

: _________________________________________________

c. KECAMATAN

: _________________________________________________

d. KABUPATEN

: ___________________________________________________________________

4. NO. HP CALON SISWA

: ______________________ NO. HP WALI: ______________________ (wajib diisi)

5. ASAL SEKOLAH

: ___________________________________________________________________

6. ALAMAT SEKOLAH

: JL._________________________________________________No._____________

a. DESA/KELURAHAN

: ___________________________________________________________________

b. KECAMATAN

: ___________________________________________________________________

c. KABUPATEN

: ___________________________________________________________________

7. NO. HP GURU

: _______________________________________________ (contact person sekolah)

8. PRESTASI CALON SISWA

NO.

: minimal tingkat kabupaten dan dilampiri dengan bukti sertifikat

JENIS
NAMA KEGIATAN
TINGKAT
TAHUN
(INDIVIDUAL / GRUP)

OSN

KSM

JUARA

3
4
5
2. DATA KELUARGA CALON SISWA
2.1. DATA ORANG TUA:
NAMA AYAH:
_________________________________________________
USIA AYAH:
_________________________________________________
PEKERJAAN AYAH:
_________________________________________________
PENGHASILAN / BULAN:
_________________________________________________
PENGHASILAN LAIN LAIN / BULAN:
PEMERINTAH_________________________________

NAMA IBU:
_________________________________________________
USIA IBU:
_________________________________________________
PEKERJAAN IBU:
_________________________________________________
PENGHASILAN / BULAN:
_________________________________________________
TOTAL PENGHASILAN / BULAN:

LAIN-LAIN ___________________________________
2.2. DATA TANGGUNGAN KELUARGA:
NO
NAMA
1

USIA

PENDIDIKAN (LINGKARI)
TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA

TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA

TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA

TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA

TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA

BIAYA PER BULAN

3. DATA ASET KELUARGA

3.1 RUMAH / TEMPAT TINGGAL (LINGKARI)
STATUS KEPEMILIKAN
HAK MILIK/WARISAN/SEWA/MENUMPANG/DINAS/KPR
LUAS TANAH
_______________________ M2 HARGA SAAT INI _________________________
LUAS BANGUNAN
_______________________ M2 HARGA SAAT INI _________________________
BAHAN PEMBUAT RUMAH BATU / KAYU / ANYAMAN BAMBU / ______________
BAHAN ATAP
ASBES / KAYU / GENTENG / ANYAMAN BAMBU / _______________
MANDI CUCI KAKUS
MILIK SENDIRI DIDALAM RUMAH / DI LUAR RUMAH / UMUM
LANTAI
KERAMIK / PLESTER SEMEN / TANAH /___________________
SUMBER LISTRIK
PLN / GENSET / BELUM ADA LISTRIK
DAYA LISTRIK
________________ WATT BIAYA PERBULAN _____________________
SUMBER AIR UTAMA
SUMUR / PAM / ____________
JARAK DARI PUSAT KOTA _____________ KM
3.2 INVESTASI
TABUNGAN/GIRO /
EMAS / BERLIAN /...
SAWAH / KEBUN /..
RUMAH / RUKO/.
ASURANSI / ARISAN / ..
BINATANG TERNAK

_____________________ NILAI SAAT INI

_____________________ NILAI SAAT INI
_____________________ NILAI SAAT INI
_____________________ NILAI SAAT INI
_____________________ NILAI SAAT INI
_____________________ NILAI SAAT INI

Rp______________________________
Rp______________________________
Rp______________________________
Rp______________________________
Rp______________________________
Rp______________________________

3.3 FASILITAS (RUMAH TANGGA, HIBURAN, KOMUNIKASI, ELEKTRONIK, TRANSPORTASI)

NAMA BARANG

MERK /
TYPE

KONDISI
BARANG

HARGA
BELI

HARGA
JUAL
(ESTIMASI
SAAT INI)

TAHUN
BELI

METODE
BELI

CICILAN/
BULAN

3.4 RIWAYAT PEREKONOMIAN

CICILAN HUTANG PER BULAN:

CICILAN PIUTANG PER BULAN:

TOTAL HUTANG:

TOTAL PIUTANG:

4. PERNYATAAN
KAMI MENYATAKAN BAHWA SELURUH DATA DI ATAS ADALAH BENAR DAN BERSEDIA
BERTANGGUNG JAWAB SEKIRANYA ADA DATA-DATA YANG TIDAK BENAR SERTA MENANGGUNG
SANKSI YANG DIBERIKAN OLEH CT FOUNDATION.
TANGGAL:_____________________________
ORANG TUA/WALI SISWA

CALON SISWA

NAMA:_________________________________

NAMA:__________________________________

kop sekolah

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 473/SMA-CTF/P.D/VII/2013
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: _____________________________________________________

NIP

: _____________________________________________________

Jabatan

: _____________________________________________________

Nama Sekolah

: _____________________________________________________

Alamat Sekolah

: _____________________________________________________
_____________________________________________________

No HP

: _____________________________________________________

Menerangkan bahwa nama-nama di bawah ini adalah benar siswa di sekolah yang saya
pimpin, berasal dari keluarga kurang mampu dan saya rekomendasikan untuk mengikuti tes
penerimaan siswa baru di SMA Unggulan CT Foundation.
NO

NAMA SISWA

JENIS
KELAMIN

NISN

NO HP YANG BISA
DIHUBUNGI

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan jika surat ini tidak
sesuai dengan data yang sebenarnya maka kelulusan siswa tersebut di atas dapat digugurkan.
Tanggal: ________________________
Kepala Sekolah,

____________________________
Ditandatangani dan distempel

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1.

Nama Ayah

: _____________________________________________________

Tempat/tgl lahir : _____________________________________________________

2.

Alamat

: _____________________________________________________

Pekerjaan

: _____________________________________________________

No. KTP

: _____________________________________________________

No. HP

: __________________________________________ (wajib diisi)

Nama Ibu

: _____________________________________________________

Tempat/tgl lahir : _____________________________________________________

Alamat

: _____________________________________________________

Pekerjaan

: _____________________________________________________

No. KTP

: _____________________________________________________

No. HP

: __________________________________________ (wajib diisi)

Dengan ini menyetujui anak saya untuk mengikuti seleksi masuk SMA Unggulan
CT Foundation Tahun Pelajaran 2017 2018, yaitu:
Nama

: _____________________________________________________

Tempat/tgl lahir : _____________________________________________________

Asal Sekolah

: _____________________________________________________

Demikian surat ini kami buat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Tanggal: _________________________
Yang menyetujui,
Ayah kandung/tiri/angkat*

Ibu kandung/tiri/angkat*

_________________________
Nama & tanda tangan

________________________
Nama & tanda tangan

*coret yang tidak perlu