PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII
Jalan Slamet Riyadi Nomor 1 Surakarta Telp. (0271) 651412 Fax. (0271) 661870 Surakarta 57112
E-mail : cabdisdikwil7@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada Yth. : Kepala SMAN dan SMA Swasta Cabang Dinas Pewndidikan Wilayah VII
Dari : Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VII
Tembusan : Kasi SMA/SLB Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VII
Nomor : 420/5125
Tanggal : 23 Agustus 2022
Perihal : Pemberitahuan Lomba Sekolah Sehat (LSS) Jenjang SMA Tingkat Provinsi
Tahun 2022

Menindaklanjuti Nota Dinas Sekretaris Kepala Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah, Nomor : 11723/SEK /VIII / 2022,
tanggal 18 Agustus 2022 , sesuai pokok surat diatas, , disampaikan hal-hal
sebagai berikut :

1. Lomba Sekolah Sehat (LSS) telah menjadi program kegiatan Dinas

Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah yang teranggarkan
pada APBD.
2. Lomba Sekolah Sehat Jenjang SMA dapat diikuti oleh semua Satuan
Pendidikan negeri dan swasta se Jawa Tengah
3. Pendaftaran dan input data Lomba Sekolah Sehat tanggal 15 Agustus
s.d. 10 September 2022 melalui link https://dik.pdkjateng.go.id/_lss/
dengan username : npsn dan password : test123 setelah login segera
mengganti password demi keamanan data.
4. Penilaian Lomba Sekolah Sehat dilakukan oleh Cabang Dinas untuk
menentukan peringkat 1 s.d. 3 terbaik di tingkat Cabang Dinas dan
dilaksanakan tanggal 11 s.d. 24 September 2022
5. Cabang Dinas mengirimkan hasil peringkat terbaik 1 s,d. 3 kepada
Bidang pembinaan SMA melalui email :
bidangpsma.kesiswaan@gmail.com paling lambat tanggal 28
September 2022
6. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, di mohon kepada Saudara
hal-hal sebagai berikut :
a. Semua Satuan Pendidikan SMA baik Negeri dan Swasta untuk
berpatispasi mengikuti Lomba Sekolah Sehat;
b. Melakukan penilaian kepada pesefta yang sudah mendaftar melalui
link yang sudah tersedia;
c. Melakukan visitasi untuk memastikan kesamaan data dan kondisi
yang sebenarnya;
d. Mengirimkan hasil penilaian peringkat 1 s.d. 3 terbaik di tingkat
Cabang Dinas kepada Bidang Pembinaan SMA
7. Panduan Lomba Sekolah Sehat jenjang SMA Tingkat Provinsi Jawa
tengah (terlampir).
8. Apabila memerlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi kontak
person sdr. Doyo Wahyu Adi Wibowo (081325312651) dan sdr. Amron
Yusro, ST (0856268219)

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya disampaikan terima kasih

Plt. KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII

PROVINSI JAWA TENGAH
Kepala Taman Budaya Jawa Tengah

SURATNO, S.Pd, M.Pd

Pembina TK I
NIP. 19671021 199103 1 005
PANJDT'ANI KEGUATIAN]
LOMBA SEKOLAH SEHAT JENJANG SMA
TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH

I ffi I
I

, I

sk bmsth SrIxI
yrrg

ry

k
l;. *
tu.' b" '3'L
d. r.g

fe$ur Dor*Ir rtilr *stl,[l fm$allr .rat! uhur lmcgl 3trtatr lsnal DsrESx trn rolrtl ,

SEtar1ltElatrll

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

2022

1
 PENGANTAR

Sesuai amanat Peraturan Bersama (PB) dari 4 Kementerian, yaitu Kementerian

Pendidikan dan Kebudayaan, Kementerian Kesehatan, Kementerian Agama dan
Kementerian Dalam Negeri Nomor 6lXlPBl2014; Nomor 73 Tahun 20t4; Nomor 41 Tahun
2014 dan Nomor 81 Tahun 20t4 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKSiM), pasal 4 dan 5 tentang kegiatan pokok UKS/M
yaitu penanaman dan pembudayaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).

Penyempurnaan Pedoman Pembinaan dan Pengembangan UKSi M di Jenjang

SMA/SMK/MA merupakan implementasi Peraturan Bersama (PB) empat Kementerian.
Oleh karena itu, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah sebagai Tim
Pembina UKS/M SMA/SMK/MA Tingkat Provinsi yang secara teknis melakukan dan
menyiapkan kebijakan, standar pedoman serta pembinaan secara berjenjang dimulai dari
Tim Pembina UKS/M Provinsi dan Tim Pelaksana UKS/M.

Penyempurnaan pedoman ini dilakukan berdasarkan masukan dari berbagai pihak mulai
dari tim pembina daerah yang berkomitmen untuk terlaksananya UKS/M SMA/SMK/MA
dapat lebih berdaya guna dan berhasil guna, yang sesuai dengan tujuan pendidikan
nasional, yaitu untuk berkembangnya potensi peserta didik agar menjadi manusia yang
beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, berakhlak mulia, sehat, berilmu,
cakep, kreatif, mandiri, dan menjadi warga Negara yang demokratis serta
bertanggungjawab.

Untuk itu, semoga pedoman ini dapat dimanfaatkan secara optimal oleh Kepala Sekolah,
guru, dan semua pihak yang terkait dengan UKS/M SMA/SMK/MA.

Kepada jajaran Tim Pembina kami sampaikan penghargaan dan terima kasih sebesar-
besarnya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan rahmat dan
hidayahnya kepada kita semua Aamiin.

a.n. KEPAI-A DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SIJ TENGAH
Pembinaan SMA

bina
717 t999t2 1 001

2
A. PENDAHULUAN
A. LATAR BEI.AKANG
Keberhasilan pembinaan dan pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah
(UKS/M), terlihat dan tercermin pada perilaku hidup bersih dan sehat serta
meningkatnya derajat kesehatan peserta didik khususnya dan masyarakat pada
umumnya. Hal ini merupakan dampak yang diharapkan dari terlaksananya
pembinaan dan pengembangan program UKS/M disemua satuan pendidikan mulai
dari tingkat TK/RA, SD/MI, SMP/MTS, dan SMA/SMK/MA. Program peningkatan
Perilaku Hidaup Bersih dan Sehat (PHBS) bagi peserta didik perlu dilakukan sedini
mungkin secara terpadu, terencana, terarah dan terkoordinasi dari 4 (empat)
Kementerian terkait mulai dari tingkat pusat sampai daerah serta melibatkan
kerjasama dengan stakeholder.

Peraturan Bersama 4
Kementerian, yaitu Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, Kementerian Kesehatan, Kementerian Agama dan Kementerian
Dalam Negeri Nomor 6lXlPBl2014 ini mengamanatkan kepada semua pihak yang
terkait dan terlibat dalam mengimplementasikan Peraturan Bersama 4
Kementerian di Sekolah/Madrasah dan lembaga pendidikan yang sesuai dengan
kewenangan masing-masing.

Dalam Peraturan Bersama tersebut dinyatakan bahwa membina,

mengembangkan, meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat kepada peserta
didik dilaksanakan secara terencana dan bertanggung jawab melalui program
pendidikan yaitu kegiatan kurikuler, ekstrakurikuler, dan melalui usaaha-usaha lain
di luar sekolah yang menunjang perilaku hidup bersih dan sehat

Berdasarkan hasil pengamatan dan pemantauan yang dilakukan oleh Tim Pembina
provinsi ternyata masih cukup banyak sekolah yang belum melaksanakan UKS/M
secara baik dan benar, terutama disebabkan kurangnya pembinaan, buku-buku
Pedoman Pembinaan dan Pengembangan UKS/M, kesadaran, komitmen, dan
kerjasama dari empat kementerian. Disamping itu pula, masih kurangnya
pelatihan untuk pembina dan pelaksana UKS/M guna peningkatan pemahaman
dan wawasan, maka perlu dilakukan kegiatan Lomba Sekolah Sehat (LSS)
SMA/SMK/MA Tingkat Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022.

b. DASAR HUKUM PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Undang-undang Dasar t945 Pasal 2BB ayat 2"Setiap anak berhak atas
kelangsungan hidup, tumbuh, dan berkembang sefta berhak atas perlindungan
dari kekerasan dan diskriminasi" dan Pasal 2BH ayat 1 "setiap orang berhak
hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan
lingkungan hidup yang baik dan sehat berhak memperoleh pelayanan
kesehatan";
Z. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
3. peraturan presiden Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan;
4. permendikbud Nomor 39 tahun 2008 tentang Pembinaan Kesiswaan;
5. permendikbud Nomor 20 tahun 2018 tentang Penguatan Pendidikan Karakter
pada Satuan Pendidikan Formal;
6. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
7. permenkes Nomor 51 tahun 2016 tentang standar suplementasi gizi;
B. Perpres Nomor 72 tahun 2021 tentang penurunan stanting;
9. permenkes Nomor BB tahun 2014 tentang standar tablet tambah darah bagi
wanita usia subur dan ibu hamil;
3
 10. Peraturan Bersama antara Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia, Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Menteri Agama Republik
Indonesia, dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 6lXlPbl20L4,
Nomor 73 Tahun 20t4, Nomor 41 Tahun 20t4, Nomor B1 Tahun 2014 Tentang
Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah;
11. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 65 Tahun 2017 Tentang Pembinaan
dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah di Provinsi Jawa
Tengah;
12. SK Gubernur Jawa Tengah Nomor 420.1 I 2t Tahun 20 19 Tentang Pembentukan
Tim Pembina dan Sekretariat tetap Tim Pembina UKS Prov Jateng;
13. DPA Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022.

c. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dilaksanakan lomba ini adalah untuk dapat mendorong dan memotivasi
warga sekolah memahami dan melaksanakan Trias UKS/M sebagai Tim Pelaksana
UKS/M dalam memahami dan menguasai cara melaksanakan tiga program pokok
UKS/M (Trias UKS) yaitu penyelenggaraan pendidikan kesehatan,
penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan kehidupan
sekolah sehat.
Tujuan kegiatan lomba ini adalah meningkatkan kesadaran dan pemahaman
warga sekolah dalam rangka budaya pendidikan kesehatan yang diharapkan
mampu :

a. Tujuan Umum
1) Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah bertujuan untuk membina dan
meningkatkan kesehatan anak usia sekolah pada setiap satuan pendidikan.
2) Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah dapat membantu meningkatkan mutu
pendidikan dan prestasi belajar peserta didik yang tercermin dalam
kehidupan perilaku hidup bersih dan sehat, menciptakan lingkungan yang
sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan yang
harmonis dan oPtimal.
b. Tujuan Khusus
1) Meningkatkan sikap dan keterampilan untuk melaksanakan pola hidup
bersih dan sehat serta berpartisipasi aktif di dalam usaha peningkatan
kesehatan;
2) Meningkatkan hidup bersih dan sehat baik dalam bentuk fisik, nonfisik,
mental maupun social;
3) Bebas dari pengaruh dan penggunaan obat-obat terlarang dan berbahaya
seperti narkoba, rokok, minuman keras, alcohol dan zat adiktif lainnya;
4) Meningkatkan kemampuan hidup sehat peserta didik, sehingga dapat
belajar, tumbuh dan berkembang secara harmonis dan optimal.
5) Memiliki sikap, keyakinan, daya tangkal bahwa perbuatan yang harus
dihindari adalah bahaya rokok, kenakalan remaja, kehamilan diluar nikah,
HIV/AIDS, narkoba, kecacingan, anemia, dan hepatitis B'

4
d. LINGKUP PENILAIAN (INDIKATOR)
Lomba Sekolah Sehat Tingkat SMA mencakup semua hasil upaya yang dilakukan
oleh SMA se-Jawa Tengah dalam hal mendukung Trias UKS/M meliputi
1. Pendidikan Kesehatan :
a) adanya rencana pembelajaran pendidikan kesehatan;
b) Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan secara kurikuler;
c) Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan secara
ekstrakurikuler;
d) Literasi dengan materi kesehatan;
e) Pembinaan kader kesehatan;
0 Cuci tangan Pakai sabun (C[PS);
g) Sarapan bersama dengan gizi seimbang;
h) Sikat gigi bersama;
i) Peregangan di antara jam pelajaran;
j) Tes kebugaran;
k) Pendidikan kesehatan (kesehatan reproduksi, NAPZA, sanitasi, gizi)
terintegrasi dengan mata pelajaran lain;
l) Penerapan pendidikan karakter dan keterampilan hidup sehat;
m) Adanya forum komunikasi pendidik dan konselor sebaya;
n) Melibatkan orang tua dalam pendidikan kesehatan.

2. Pelayanan Kesehatan
a) Memfasilitasi puskesmas melaksanakan penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala;
b) Melaksanakan pelayanan P3K (pertolongan pertama pada
kecelakaan) dan P3P (pertolongan pertama pada penyakit);
c) Melibatkan puskesmas dalam penanganan rujukan jika diperlukan;
d) Membantu pemberian tablet tambah darah (TfD) bagi remaja putri;
e) Melaksanakan layanan konseling;
0 Kader kesehatan melakukan konseling sebaya;
g) Menindaklajuti hasil penjaringan dan pemeriksaan berkala;
h) Menurunnya jumlah hari tidak masuk karena sakit;
i) Pesefta didik memiliki status gizi baik.

3. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat

a) Memiliki sumber air layak, tersedia di lingkungan satuan
pendidikan dalam jumlah cukuP;
b) Memiliki sarana cuci tangan dengan sabun dan air mengalir;
c) Memiliki toilet dengan kondisi baik dan terpisah;
d) Memiliki saluran drainase;
e) Memiliki kantin sekolah;
f) Memiliki lahan/ruang terbuka hijau;
g) Memiliki tempat sampah tertutup;
h) Memiliki tempat pembuangan sampah sementara yang tertutup;
i) Ruang kelas dalam keadaan bersih;
j) Melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk;

5
 k) Memiliki aturan kawasan tanpa rokok (KfR), kawasan tanpa
narkoba (KfN), kawasan tanpa kekerasan (ICTK), kawasan tanpa
pornografi (KfP);
l) Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar Permendikbud 2412007;
m) Memiliki tempat sampah yang terpilah;
n) Memiliki kantin sehafi
o) Menerapkan kawasan tanpa rokok (lCl-R);
p) Memanfaatkan pekarangan sekolah/madrasah dengan menanam
tanaman obat dan Pangan;
q) Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle);
r) Tersedia toilet MKM (manajemen kebersihan menstruasi);
s) Disediakan air minum;
t) Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar Kepmenkes L42912006;
u) Kantin telah mendapatkan stiker tanda laik higiene sanitasi;
v) Tersedia toilet untuk peserta didik disabilitas;
w) Bekerjasama dengan puskesmas melakukan pemeriksaan kualitas
udara dan skrining peserta didik perokok;
x) Bekerjasama dengan pihak lain untuk menyediakan bank sampah;
y) Melakukan kegiatan pengolahan tanaman obat dan pangan.
4. Manajemen UKS/M
a) Buku pegangan kesehatan (buku UKS/M, gizi seimbang, Kesehatan
reproduksi, sanitasi, naPza dll);
b) Ada penanggungjawab UKS/M
c) Ada kartu informasi edukasi (KIE) kesehatan, (alat peraga/ poster
dll);
d) Ada sarana prasarana olahraga;
e) Tersedia dana untuk kegiatan UKS/M dan pemeliharaan sanitasi
sekolah/madrasah;
0 Terdapat kemitraan dengan puskesmas;
g) Terdapat perencanaan kegiatan UKS/M di sekolah/madrasah;
h) Menggunakan buku rapor kesehatanku;
i) Melakukan konsultasi/koordinasi dengan tim pembina UKS/M;
j) Memiliki ruang UKS/M;
k) Adanya kemitraan dengan instansi terkait;
l) Tersedia sarana dan prasarana sekolah/madrasah aman bencana;
m) Melakukan pembinaan dan pengawasan;
n) Seluruh guru terorientasi UKS/M;
o) Menggunakan rapor kesehatan lingkungan dan kantin'
e. PENJEIASAN PENILAIAN (INDIKATOR) PADA STRATIFIKASI UKS/M
ATAU TRIAS UKS/M ( TERLAMPIR )

6
B. PROSES PENILAIAN, PESERTA DAN PENGHARGAAN
A. PROSES PENILAIAN
1. Penilaian lomba dilakukan oleh Tim Penilai yang terdiri unsur :
1) Biro Kesra SETDA Provinsi Jawa Tengah (satu orang)
2) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (dua orang)
3) Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah (dua orang)
4) Pengawas sekolah (dua orang).
2. Tahapan Penilaian dan tanggal pelaksanaan LSS tahun 2022:

NO URAIAN KEGIATAN SEMULA MENJADI

1 Lomba sekolah Sehat jenjang SMA
dapat diikuti oleh semua sekolah
negeri dan swasta kecuali yang
mendapatjuara 1 di tahun 2019
dengan mendaftar dan menginput dok
poftofolio UKS sekolah disertai profil
dengan narasi dalam bentuk video
durasi waktu 7 menit
15 s.d 27 15 Agustus s.d 10 September 2022
Agustus 2022 sekolah akses di
https ://d ik. pdkjateng. go. idl_lss
username : npsn password :
test123 setelah login segera ganti
password untuk keamanan data

2 Cabang Dinas Wilayah I s.d XIII 11 s.d 24 September 2022 di link :

menilai portofolio UKS sekolah disertai https ://d i k. pd kjateng, go. idl-lss
profil dengan narasi dalam bentuk username dan password : cabdin 1

video durasi waktu 7 menit s.d 13

3 Cabang Dinas Wilayah I s.d XIII 26 s.d 28 September 2022 ke email

memutuskan dengan SK Kacabdin bidangpsma.kesiswaan@gmail.com
terbaik perwakilan peringkat 1 s.d 3

4 Penilaian Administratif oleh Tim Juri 1s.d3 12 s.d 14 Oktober 2022 di link :
OPD terkait dari 39 sekolah LSS terbaik September https //d k. pd kjate n g. go. idl-lss
: i

yang diwakili 3 sekolah setiap cabang 2022

dinas wilayahnya dan di ambil 6
berdasarkan portofolio dan video yang
di input

5 Tim Juri OPD terkait melakukan visitasi 12 s.d 17 17 s.d 28 Oktober 2022 di lokasi
ke 6 (enam) sekolah September sekolah peringkat 1 s.d 6
2022

6 Penetapan juara LSS SMA Tingkat 26 September 31 Oktober s.d 4 November 2Q22
ProvinsiTahun 2022 juara 1 , 2 dan 3 2022

7 Pemberian penghargaan juara 1, 2 dan L2 atau 29 12 atau 29 November 2022 di Dinas

3 Lomba Sekolah Sehat (LSS) SMA November 2022 Pendidikan dan Kebudayaan
Tingkat Provinsi Tahun 2022 Provinsi Jawa Tengah

b. PESERTA
peserta Lomba Sekolah Sehat (LSS) jenjang SMA Tingkat Provinsi Jawa Tengah
merupakan 3 (tiga) sekolah terbaik perwakilan dari Cabang Dinas Pendidikan
wilayah I s,d XIII yang belum pernah juara 1 di tahun 2019.
c. PENGHARGAAN
pembinaan
Juara I, II dan III mendapatkan Tropy, Piagam Penghargaan, dan uang
dengan rincian sebagai berikut :
JuaraI : RP. 15.000.000,-
II
Juara : RP. 10.000.000,-
III
Juara : RP. 7. 500.000,-
7
a

C. LAIN.LAIN
1) Hal-hal yang belum jelas dapat dikomunikasikan lewat Bidang Pembinaan SMA
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah :
1. Sumaryati, SE, M,Si (08L237777723)
2. Doyo Wahyu Adi Wibowo, Amd (081325312651)
2) Keputusan Tim Penilai bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
D. PENUTUP
Panduan ini disusun sebagai pedoman pelaksanaan dan pengajuan usulan penerima
penghargaan Lomba Sekolah Sehat (LSS) Jenjang SMA Tingkat Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2022. Apabila terdapat perubahan akan diberitahukan kemudian pada saat
penyelenggaraan lomba.

8
 NG

6a, ullt l{.r

INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT
SMA TAHUN 2022

u
u Ks
s

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2022
PENJELASAN PENILAIAN (INDIKATOR) PADASTRATIFIKASI UKS/M ATAU TRIAS UKS/M
No XndikatorlKomponen
1 PENDIDIKAN KESEHATAN
A Penilaian Minimal
1.1 Adanya rencana
pembelajaran tentang
Pendidikan Jasmanidan
Kesehatan
1.2 Pendidikan kesehatan
dilaksanakan secara
kurikuler (intraku rikuler,
Kokurikuler atau
ekstrakurikuler)
1.3 Pendidikan jasmani
dilaksanakan secara
kurikuler
B Penilaian Standar
1.1 Dipenuhinya strata
minimal
t.2 Pendidikan jasmani dan
kesehata n d ilaksa nakan
secara ekstrakulikuler
(KHUSUS UNTUK SD/MI,
SMP/MTs, SMA/SMK/MA)
Penjelasan
Jelas
Pendidikan Kesehatan
Untuk SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA pendidikan kesehatan
yang dimaksud terdiridari materi:
a. Gizi seimbang (gizi seimbang, jajanan sehat, dll)
u. Kebersihan diri I personal higiene (CTPS, sikat gigi, dll) dan
Kesehatan Lingkungan fiamban sehat, pemberantasan sarang
nyamuk, kantin sehat, dll)
c. Kesehatan reproduksi
o. PKHS / Life Skill / Social Skill / Pendidikan Kesehatan Jiwa
Sekolah/ Madrasah, internet sehat
e. Pencegahan NAPZA termasuk merokok
r. Pencegahan kekerasan dan cedera termasuk pencegahan bencana
s. Pencegahan penyakit tidak menular
n. Pencegahan IMS dan HIV AIDS
i. Pencegahan COVID-19 (pencegahan COVID19, adaptasi kebiasaan
baru,
UntukTK/RA pendidikan kesehatan yang dimaksud terdiri dari materi:
a. Giziseimbang
u. Kebersihandiri/lingkungan
c. Pencegahan kekerasan
d. Dll
z. Materiyang diberikan disesuaikan dengan prioritas daerah
r. Terdapat dokumentasi materidan foto kegiatan
Cukup Jelas
Pada masa pandemi, sekolah/madrasah menganjurkan pendidikan jasmani
dilaksankaan melalui kegiatan aktifitas fisik minimal 30 menit/hari di
rumah denganpemantauan orang tua dan dilaporkan ke masing-masing
guru kelas
Atau latihan dengan baik, benar, terukur dan teratur dengan
intensitas ringa n- sedang
Seluruh indikator pada strata minimaltelah terpenuhi
Kegiatan Ekstrakurikuler yang dimaksud :
r. Adanya ekstrakurikuler olahraga/bela diri atau kesenian/ kegiatan
lainnya yang
bersifat aktifitas fisik
z. Terjadwaldan dilaksanakan rutin 1 kali seminggu
L Semua peserta didik (kecuali tingkat akhir) memilih kegiatan
ekstrakurikuler
yang bersifat aktifitas fisik minimal 1 jenis
n. Selama pembelajaran jarak jauh, ekstrakurikuler pendidikan
jasmani dilaksanakan di rumah sesuai protokol kesehatan dan
dila n ke mas - masi uru kelas
1.3 Sekolah/madrasah Sekolah/madrasah melaksanakan kegiatan literasi kesehatan:
melaksanakan literasi 1. Terjadwaldan dilaksanakan rutin minimal 2 kali/ bulan
dengan materi kesehatan 2. Materi kesehatan yang digunakan bisa Buku Rapor Kesehatanku
(KHUSUS UNTUK SD/MI, atau buku bertopik kesehatan lainnya
SMP/MTs, SMA/SMK/MA) 3. Dilaksanakan oleh masing masing kelas
4. Materi literasi kesehatan didiskusikan dengan orang tua/wali
peserta didikdibuktikan dengan paraf orang tua/wali di buku
rapor kesehatan/log book
5. Selama pembelajaran jarak jauh, kegiatan literasi kesehatan
dilaksanakan melalui pembelajaran jarak jauh terjadwal

t.4 Sekolah/madrasah Kader Kesehatan Sekolah/Madrasah adalah pesefta didik yang telah
melaksanakan mendapatkan orientasi tentang kesehatan, ditugaskan untuk membantu
pembinaan kader pelaksanaan kegiatan UKS/M di sekolah/madrasah, melaporkan kegiatan
kesehatan sekolah/ yang telah dilaksanakan dan memberikan informasi serta mendorong
madrasah teman sebaya untuk ikut berperilaku sehat. Kader kesehatan
sekolah/madrasah dapat terdiri dari duta gizi, duta kebersihan, jumantik,
detektif kantin, konselor sebaya, PIK-R, PMR, dll.
Pembinaan kader kesehatan sekolah/madrasah:
1. Terjadwal dan dilaksanakan minimal 1 kali/ bulan
z. Terdapat pembagian tugas untuk kader dan guru pembina
3. Terdapat 10% kader kesehatan sekolah/madrasah
4. Selama pembelajaran jarak jauh, kegiatan pembinaan kader
kesehatan Sekola h/madrasa h d ilaksa na ka n mela lui pembelaja ra n
jarak jauh terjadwal

1.5 Sekolah/madrasah Kegiatan CTPS (Cuci tangan pakai sabun) yang dilaksanakan sebagai
melaksanakan kegiatan berikut :
CTPS bersama t. Terjadwaldan dilaksanakan rutin minimal 1 kali/minggu
z. Dilaksanakan oleh seluruh peserta didik di sekolah/madrasah
3. Dilaksanakan sebelum kegiatan makan/sarapan bersama
4. Bagi sekolah/madrasah/madrasah yang melakukan pembelajaran
tatap muka,kegiatan CTPS dilaksanakan setiap hari mulai dari
gerbang, saat KBM, sebelum makan, setelah dari toilet, setelah
selasai KBM dll sesuai kebutuhan
s. Bagi sekolah/madrasah/madrasah yang melaksanakan pembelajaran
jarak jauh,dilakukan kegiatan penerapan pembiasaan praktik CTPS di
rumah

1.6 Sekolah/madrasah Pelaksanaan sarapan bersama bergizi seimbang

melaksanakan sarapan r. Terjadwaldan dilaksanakan minimal 1 kali/minggu
bersama dengan gizi z. Dokumentasi/ ada ceklis
seimbang 3. Bagisekolah/madrasah yang menggunakan katering : ada
jadwal katering bergizi seimbang
r. Selama pembelajaran jarak jauh, kegiatan sarapan bergizi
seimbang dilaksanakan di rumah, Kegiatan dilakukan dengan
pemantauan orang tua. Orang tua/peserta didik melaporkan
kegiatan ke masing-masing guru kelas(berupa laporan lisan/foto
jika memungkinkan)

L.7 Sekolah/madrasah Pelaksanaan kegiatan sikat gigi bersama

melaksanakan kegiatan r. Terjadwaldan dilaksanakan minimal 1 kali/minggu
sikat gigi bersama z. Dilaksanakan setelah kegiatan makan/sarapan bersama
r. Selama pembelajaran jarak jauh, peserta didik melaksanakan sikat
gigi bersama di rumah dengan pemantauan orang tua. Orang
tua/peserta didik melaporkan kegiatan ke masing-masing guru kelas
(beru pa la poran llsa n/fotojika memu ng ki nkan)
c Penilaian Optimal
1.1 Dipenuhinya strata Seluruh indikator pada strata standard telah terpenuhi
standar

1.2 Sekolah/madrasah Pela ksanaa n peregangan di antara jam pelajara n

melakukan peregangan di r. Terjadwaldan dilaksanakan minimal 1 kali/hari
antara jam pelajaran z. Dilaksanakan di antara jam pelajaran
r. Selama proses pembelajaran jarak jauh, kegiatan peregangan
diantara jam belajar dilaksanakan di rumah minimal setiap 2 jam

1.3 Sekolah/madrasah Pelaksanaan tes kebugaran ;

melakukan tes t. Terjadwal dan dilaksanakan minimal 1 kali/tahun
kebugaran z. Dilaksanakan oleh seluruh peserta didik mulai dari kelas 4 SD/Mi
(KHUSUS UNTUK SD/MI, r. Selama proses pembelajaran jarak jauh, tes kebugaran dilakukan
SMP/MTs, SMA/SMK/MA) secara mandiri oleh peserta didik sesuai arahan dari guru. Hasil tes
kebugaran mandiri dilaporkan ke guru

L.4 Pendidikan kesehatan Pendidikan kesehatan (kespro, napzat kesehatan lingkungan, gizi, dll)
terintegrasi dengan mata r, Terintegrasi mata pelajaran / sesi guru BK / sesi Guru Kelas dll
pelajaran lain z. Tercantum di RPP mata pelajaran yang terintegrasi

D Penilaian Paripurna

1.1 Dipenuhinya strata Seluruh indikator pada strata optimal telah terpenuhi
optimal

t.2 Penerapan pendidikan Memenuhistandar 5 nilai utama pendidikan

karakter dan t. Religiusitas;
keterampilan hidup z. Nasionalisme;
sehat r. Kemandirian;
(KHUSUS UNTUK SD/MI, a. Gotong royong;
SMP/MTs, SMA/SMK/MA) s. Integritas
Peserta didik memiliki karakter dan keterampilan hidup sehat
r. Tidak ada kasus bullying, merokok, membolos disekolah/madrasah
z. Tidak ada perkela hian di sekolah/madrasah/anta r sekolah/madrasa h

1,3 Adanya forum komunikasi Terdapat forum komunikasi pendidik dan konselor sebaya 1
pendidik dan konselor kali/bulan Selama pembelaja ra n jarak jauh, keg iata n dilaku kan
sebaya (KHUSUS UNTUK secara daring
SMP/ MTS DAN
sMA/SMK/MA)

L,4 Melibatkan orang tua Dilaksanakan minimal 2 kali/tahun

dalam pendidikan Selama pembelajaran jarak jauh, kegiatan dilakukan secara daring
kesehatan
II PELAYANAN KESEHATAN

A Penilaian Minimal

Sekolah/madrasah r. Sekolah/madrasah berkoordinasi dengan Puskesmas

memfasilitasi z. Membantu pelaksanaan minimal 1 kali/ tahun
Puskesmas l. Sekolah/madrasah melakukan :
. penilaian status gizi : pengukuran tinggi badan dan berat badan
melaksanakan . pemeriksaan tekanan darah
penjaringan . Memfasilitasi (menggandakan, membagi dan mengumpulkan)
kesehatan dan kuesioner pemeriksaan
pemeriksaan berkala . Melakukan pemeriksaan tajam penglihatan menggunakan snellen
(KHUSUS UNTUK chaft / Ethumbling
SD/MI, SMP/MTs, . (KHUSUS SMA/SNfK/MA) Pengukuran lingkar perut
sMA/SMK/MA) 3. Untuk seluruh peserta didik
1.1 4. Selama pembelajaran jarak jauh kegiatan penjaringan
kesehatan dan pemeriksaan berkala sesuai protokol kesehatan
s. Bagi sekolah/madrasah yang dibuka pada masa pandemic COVID-
19 dilakukan pemantauan kesehatan bagi seluruh warga satuan
pendid ika n sebelum memasuki sekolah/madrasah dan d ilakuka n
pemantauan kesehatan secara visual selama KBM oleh tim
kesehata n sekola h/madrasa h
6. Selama adaptasi kebiasaan baru, sekolah/madrasah bekerjasama
dengan Puskesmas dalam melaksanakan deteksi dini masalah
kesehatan jiwa padapeserta didik menggunakan kuesioner

B Penilaian Standar

Dipenuhinya Jelas
1,1 standarminimal

Sekolah/madrasah r.Terdapatjadwal piket pelayanan P3K dan P3P di ruang UKS/M

melaksanakan 2.Terdapat pencatatan peserta didik yang sakit dan penanganan/obat
pelayanan P3K yangdiberikan
(pertolongan l. Selama proses pembelajaran jarak jauh, orang tua melaporkan ke
t.2 pertama pada sekolah/madrasah jika peserta didik mengalami sakit
kecelakaan) dan P3P
(peftolongan
pertama pada
penyakit)
Sekolah/madrasah Terdapat pencatatan penanganan rujukan yang melibatkan Puskesmas
melibatkan
1.3 Puskesmas dalam
penanganan rujukan
jika di perlukan
Sekolah/madrasah r. Sekolah/madrasah berkoordinasi dengan Puskesmas untuk pemberian
membantu tablettambah darah (TTD)
pemberian tablet z. Dilaksanakan terjadwal dan dilaksanakan 1 kali/minggu
tambah darah (TTD) r. Dilaksanakan setelah makan bersama
bagi remaja Putri a. Sekolah/madrasah melakukan pencatatan dan pelaporan pemberian
(KHUSUS UNTUK tablettambah darah (TTD) besefta dokumentasi foto kegiatan
SMP/ MTS DAN s. Selama pembelajaran jarak jauh :
L.4
sMA/SMK/MA) - Membagikan tablet tambah darah dengan janji temu di
sekolah/madrasah bila TTD tersedia atau menyarankan peserta didik
mengambildi Puskesmas
dengan janji temu dengan petugas Puskesmas atau menyarankan
peserta didikmembeli secara mandiri di apotik
- Sekolah/madrasah menyarankan peserta didik melakukan minum
tablet tambah darah setelah sarapan. Kegiatan dilakukan di rumah dan
dokumentasidilaporkan ke guru kelas masing-masing
 c Penilaian Optimal

Dipenuhinya Jelas
1.1 strata standar

Sekolah/madrasah 1. Dilaksanakan oleh guru BK / Guru Kelas / Guru lainnya yang

melaksanakan ditunjuk danterlatih kepada pesefta didik
layanan konseling z. Terdapat pencatatan pesefta didik yang dikonseling
7.2 (KHUSUS UNTUK r. Selama pembelajaran jarak jauh, konseling dilakukan secara daring
SD/MI, SMP/MTS
DAN SMA/SMTVMA)

Kader kesehatan t. Dilaksanakan oleh kader kesehatan terlatlh konseling

melakukan z. Terdapat pencatatan teman sebaya yang dikonseling
konseling sebaya r. Hasil dilaporkan ke guru UKS/M
1.3 (KHUSUS UNTUK a. Selama pembelajaran jarak jauh, kader kesehatan melakukan konseling
SMP/ MTs DAN sebaya dilakukan secara daring
sMA/SMK/MA)

D Penilaian Paripurna

Dipenuhinya Jelas
1,1 strataoptimal

Sekolah/madrasah 1. Sekolah/madrasah memberitahukan kepada orang tua peserta didik

menindaklanjuti yang memiliki masalah kesehatan berdasarkan hasil penjaringan
hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
dan pemeriksaan z. Sekolah/madrasah melaksanakan rekomendasi Puskesmas
berkala terkait hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
t.2 (KHUSUS UNTUK 3. Sekolah/madrasah melaksanakan inovasi kegiatan sesuai masalah
SD/MI, SMP/MTS kesehatan terbanyak berdasarkan hasil penjaringan kesehatan dan
DAN SMA/SMK/MA) pemeriksaan berkala
4. Jika ditemukan masalah kesehatan yang membutuhkan tindaklanjut,
dilakukan mekanisme rujukan dengan menerapkan protokol kesehatan

Menurunnya jumlah t. Terdapat penurunan jumlah hari tidak masuk sekolah/madrasah

haritidak masuk karena sakittahun ini dibandingkan dengan tahun sebelumnya
1.3 sekolah/ madrasah z. Jumlah hari sakit tidak melebihi 5olo dari total hari masuk
karena sakit sekolah/madrasah

Peserta didik Minimal 600/o peserta didik memiliki status gizi baik (Indeks Massa Tubuh
L.4 memilikistatus gizi berdasarkan umur)
baik

III PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH/ MADRASAH SEHAT

A Penilaian Minimal

Sekolah/madrasa r. Air yang layak : tidak berasa, berbau dan berwarna

h dengan sumber z. Tersedia air minimal 15 liter/orang/hari
air layak,tersedia :. Tersedia tempat penyimpanan air yang tertutup
1.1 di lingkungan a. Tersedia sepanjang waktu
sekolah/
madrasah dan
cukup
Sekolah/madrasah 1. Setiap kelas memiliki tempat cuci tangan
dengan tempat z. Setiap tempat cuci tangan tersedia air mengalir dan sabun
L,2 cuci tangan 3. Tempat cuci tangan mudah dijangkau oleh peserta didik
dengan sabundan
air menqalir
c Penilaian Optimal

Dipenuhinya Jelas
1.1 stratastandar

Sekolah/madrasah 1. Dilaksanakan oleh guru BK / Guru Kelas / Guru lainnya yang

melaksanakan ditunjuk danterlatih kepada pesefta didik
layanan konseling z. Terdapat pencatatan peserta didik yang dikonseling
t.2 (KHUSUS UNTUK l. Selama pembelajaran jarak jauh, konseling dilakukan secara daring
SD/MI, SMP/MTS
DAN SMA/SMTVMA)

Kader kesehatan r. Dilaksanakan oleh kader kesehatan terlatih konseling

melakukan z. Terdapat pencatatan teman sebaya yang dikonseling
konseling sebaya r. Hasil dilaporkan ke guru UKS/M
1.3 (KHUSUS UNTUK a. Selama pembelajaran jarak jauh, kader kesehatan melakukan konseling
SMP/ MTs DAN sebaya dilakukan secara daring
sMA/SMK/MA)

D Penilaian Paripurna

Dipenuhinya Jelas
1,1 strataoptimal

Sekolah/madrasah 1 Sekolah/madrasah memberitahukan kepada orang tua peserta didik

menindaklanjuti yang memiliki masalah kesehatan berdasarkan hasil penjaringan
hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
dan pemeriksaan 2 Sekolah/madrasah melaksanakan rekomendasi Puskesmas
berkala terkait hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
7.2 (KHUSUS UNTUK J Sekolah/madrasah melaksanakan inovasi kegiatan sesuai masalah
SD/MI, SMP/MTs kesehatan terbanyak berdasarkan hasil penjaringan kesehatan dan
DAN SMA/SMIVMA) pemeriksaan berkala
4 Jika ditemukan masalah kesehatan yang membutuhkan tindaklanjut,
dilakukan mekanisme rujukan dengan menerapkan protokol kesehatan

Menurunnya jumlah 1 Terdapat penurunan jumlah hari tidak masuk sekolah/madrasah

haritidak masuk karena sakittahun ini dibandingkan dengan tahun sebelumnya
1.3 sekolah/ madrasah 2 Jumlah hari sakit tidak melebihi 5% dari total hari masuk
karena sakit sekolah/madrasah

Peserta didik Minimal 600/o peserta didik memiliki status gizi baik (Indeks Massa Tubuh
1.4 memilikistatus gizi berdasarkan umur)
baik
rrT PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH/ MADRASAH SEHAT

A Penilaian Minimal

Sekolah/madrasa t. Air yang layak : tidak berasa, berbau dan berwarna

h dengan sumber z. Tersedia air minimal 15 liter/orang/hari
air layak,tersedia r. Tersedia tempat penyimpanan air yang tertutup
1.1 di lingkungan r. Tersedia sepanjang waktu
sekolah/
madrasah dan
cukup
Sekolah/madrasah 1. Setiap kelas memilikitempat cucitangan
dengan tempat z. Setiap tempat cuci tangan tersedia air mengalir dan sabun
1,2 cuci tangan 3. Tempat cucitangan mudah dijangkau oleh peserta didik
dengan sabundan
air mengalir
 Sekolah/madrasah t. Toilet sekolah/madrasah terpisah antara toilet laki-laki dan toilet
memiliki toilet dengan perempuan
kondisi baik dan z. Tersedia air bersih dan sabun
terpisah r. Tersedia tempat sampah tertutup
r. Toilet sekolah/madrasah tidak licin dan tidak terdapat genangan air
1.3 s. Toilet sekolah/madrasah memilikiventilasi dan penerangan yang cukup
6. Kondisi toilet bersih dan tidak berbau
z. Saluran pembuangan menuju septik tank dalam kondisi baik dan tidak
bocor
s. Toilet bisa dikunci

Sekolah/madras r. Saluran drainase permanen dan terbuka serta tersambung ke drainase

L,4 ahmemiliki umum
saluran drainase z. Tidak ada air yang tergenang di saluran drainase (kering/mengalir)

Sekolah/madrasah Sekolah/madrasah melaksa na kan pemberantasa n sa rang nyam u k

melaksanakan t. Terjadwaldan dilaksanakan 1 kali/minggu
pemberantasan z. Melibatkan jumantik
1.5
sarang nyamuk r. Kegiatan tercatat dan dilaporkan

Sekolah/madras r. Sekolah/madrasah memiliki kantin permanen

ahmemiliki z. Kondisi kantin sekolah/madrasah bersih
kantin 3. Kantin jauh dari tempat pembuangan sampah dan toilet (sumber
pencemaran)
1.6 4. Bagi sekolah/madrasah yang melakukan pembelajaran tatap muka
(masatransisi) atau tidak memungkinkan : kantin ditutup
s. Bagi sekolah/madrasah yang melakukan pembelajaran tatap muka
(masaadaptasi kebiasaan baru) kapasitas 50o/o dan sesuai protokol
kesehatan

Sekolah/madrasah Sekolah/madrasah memiliki lahan/ruang terbuka untuk penghijauan

memiliki
L.7
lahan/ruang
terbuka hijau
Sekolah/madrasah Setiap kelas memiliki tempat sampah tertutup
memilikitempat
1.8
sampahyang tedutup

Sekolah/madrasah Sekolah/madrasah memiliki tempat pembuangan sampah sementara yang

memilikitempat permanen,tertutup dan mudah dibersihkan
1.9 pembuangan
sampahsementara
tertutup
Ruang kelas r. Semua ruang kelas disekolah/madrasah dalam kondisi bersih
dalam keadaan z. Ruang kelas memilikiventilasi udara memadai
baik r. Ruang kelas memiliki pencahayaan memadai
n. Bagisekolah/madrasah yang dibuka pada masa pandemi COVID-19
1.10
dilakukandesinfeksi rutin minimal 2 kali/hari
5. Bagisekolah/madrasah yang dibuka pada masa pandemi COVID-19
dilakukanpengaturan meja/bangku berjarak masing masing 1,5 meter

Sekolah/madrasah Terca ntum di peraturan sekola h/mad rasa h mengenai

mempunyaiaturan Kawasan Tanpa Rokok contoh larangan merokok, menjual rokok, dll
KTR,KTN, KTK, KTP Kawasan Tanpa Napza contoh larangan menggunakan obat-obatan terlarang,
1.11 minumalkoholdll
Kawasan Tanpa Kekerasan : contoh larangan berkelahi, bulying dll
Kawasan Tanpa Pornografi : contoh larangan membaca dan menyebarkan hal
terkaitpornografi dll
t

B
Penilaian Standar

Di penuhinya Jelas
1.1 strataminimal

Sekolah/madrasah Sekolah/madrasah memiliki rasio toilet sesuai standar kesehatan untuk

memiliki rasio toilet pesertadidik
sesuai dengan ( Permend i kb ud 24 I 2007 )
L.Z
standar 1 :60 peserta didik laki-laki
(Permendikbud 1 : 50 peserta didik perempuan
2412007)

Sekolah/madrasah Setiap kelas memiliki tempat sampah tertutup dan terpilah di

memilikitempat sekolah/madrasah
1,3
sampahterpilah

Sekolah/madrasah t. Kantin sehat memenuhi persyaratan :

memiliki kantin sehat a. Makanan/minuman yang dijual bebas dari kontaminasi fisik, kimia
(KHUSUS UNTUK dan biologi dibuktikan secara organoleptik (dilihat, dirasa, dicium)
dan seleksi makanan yang dijual
SD/MI, SMP/MTs,
sMA/SMK/MA)
b. Terdapat tempat penyimpanan makanan/minuman yang tertutup dan
bebas vektor penyakit
c. Peralatan yang digunakan bersih, disimpan di tempat teftutup,
foodgrade, bebas vektor penyakit
t.4
d. Terdapat tempat cuci tangan dan cuci peralatan dengan air mengalir
dan sabun
e.Penjamah makanan dalam kondisi sehat, bebas dari penyakit menular
dibuktikan dengan hasil pemeriksaan kesehatan
r.Makanan/minuman yang dijual bergizi seimbang (Tidak menjual
minuman bersoda, makanan/minuman yang mengandung gula tinggi,
makanan berpengawet dan tinggi natrium)
z. Penjamah makanan dan penanggungjawab kantin telah mengikuti
penyuluhan tentang kantin sehat

Sekolah/madrasah Sekolah/madrasa h menjala nka n KTR di sekola h/mad rasa h

menerapkan KTR r. Tidak ada iklan rokok
z. Tidak ada sponsor rokok
L Tidak ada aktifitas merokok
1.5 a. Tidak ada tempat khusus merokok
s. Tidak ada puntung / bekas asap/abu rokok
o. Ada tanda kawasan tanpa rokok / larangan merokok
z. Ada regulasi / peraturan sekolah/madrasah terkait rokok
a. Ada edukasi / KIE mengenai bahaya rokok
Penilaian Optimal
c
Di penuhinya strata Telah memenuhi strata standar
1.1 standar

Sekolah/madrasah Sekolah/madrasah menanam berbagai tanaman pangan: tanaman obat,

memanfaatkan sayur dan buah
pekarangan sekolah/
7.2 madrasah dengan
menanam tanaman obat
dan pangan
Sekolah/madrasah r. Sekolah/madrasah melakukan pengurangan sampa h
melakukan 3R (Reduce, z. Sekolah/madrasah melakukan pengomposan
1.3 reuse, recycle) r. sekolah/madrasah memanfaatkan sampah yang dapat didaur ulang
dimanfaatkan menjadi barang lainnya yang berguna

Tersedia toilet MKM t. Tersedia pembalut di toilet perempuan

(KHUSUS UNTUK SD/MI, z. Tersedia cermin seukuran tubuh di toilet perempuan
L.4
SMP/MTS, SMA/SMK/MA)
 Penilaian Paripurna
D

Di penuhinya strata Jelas

1.1 optimal

Air minum disediakan Sekolah/madrasah menyediaka n/ memfasilitasi penyed iaan a ir minum ya ng

1,2
oleh sekolah/madrasah aman bagi pesefta didik
Sekolah/madrasah Sekolah/madrasah memiliki rasio toilet sesuai standar kesehatan untuk
memiliki rasio toilet pesertadidik
1.3 sesuai dengan standar (Kepmenkes 142912006)
(Kepmenkes 1 :40 pesefta didik laki-laki
142e12006) 1 : 25 pesefta didik perempuan

Kantin telah t. Sekolah/madrasah berkoordinasi dengan Puskesmas untuk

mendapatkan stiker mendapatkan:
tanda laik higiene a. Orientasi bagi penjamah pangan
1.4 sanitasi o. Pemeriksaan laboratorium sampel pangan
(KHUSUS UNTUK c. Penilaian laik higiene
SD/MI,SMP/MTS, z. Hasil penilaian kantin dan laboratorium, semua gerai memenuhi
sMA/SMK/MA) syarat laikhigiene (stiker laik higiene)

Tersedia toilet untuk Terdapat toilet di sekolah/madrasah yang mudah digunakan oleh disabilitas
1.5
peserta didik yang t. Terdapat pegangan didalam toilet
disabilitas z. Mudah dijangkau peserta didik yang disabilitas

Sekolah/madrasah r. Sekolah/madrasah melakukan pemeriksaan kualitas udara

bekerja sama dengan z. Sekolah/madrasah menyosialisasikan hasil pemeriksaan kualitas udara
Puskesmas r. Skrining peserta didik perokok dengan CO analyzer
1.6 melakukan
pemeriksaan kualitas
udara dan skrining
peserta didik perokok

Sekolah/madrasah r. Sekolah/madrasah mempunyai bank sampah

bekerjasama z. Sekolah/madrasah bekerjasama dengan pihak lain untuk kegiatan bak
dengan pihak lain sampah
1.7 untuk menyediakan
bank sampah

Sekolah/madrasah r. Sekolah/madrasah melakukan pengolahan / pemanfaatan tanaman

melakukan kegiatan obat danpangan (sayur dan buah) yang ditanam di
pengolahan sekolah/madrasah
tanamanobat dan z. Sekolah/madrasah memberikan label dan manfaat pada tanaman
1.8 pangan obat danpangan (sayur dan buah)
r. Selama pembelajaran jarak jauh, sekolah/madrasah menganjurkan
kegiatan pengolahan tanaman obat dan pangan dilakukan oleh
peserta didik di rumah dengan pemantauan orang tua, Kegiatan
dilaporkan ke guru kelas

ry MANAJEMEN UKS/M

A Penilaian Minimal

Tersedia Buku Buku pengangan kesehatan antara lain

pegangan kesehatan r. Buku Penjaskes/Olahraga
z. Gizi seimbang
i. Kesehatan Reproduksi
n. Kebersihan diri
1.1 s. Penularan Penyakit
o. Kesehatan Lingkungan
z. Pemanfaatan tanaman Obat / Pangan
 Ada t. Terdapat Struktur Organisasi UKS/M di sekolah/madrasah
t.2 penanggungjawab z. Terdapat guru yang ditunjuk menjadi penanggungjawab/ pembina
UKS/M UKS/M di sekola h/madrasa h/madrasah

Tersedia media KIE Media KIE Kesehatan

kesehatan t. Alat peraga
1.3 2. Poster kesehatan
r. Plang himbauan terkait kesehatan
a. Majalah kesehatan

Tersedia sarana Sarana dan Prasarana Olahraga

t.4 prasarana olahraga t. Lapangan/area yang dapat digunakan untuk olahraga
z. Peralatan olahraga sesuai kurikulum/ rencana pembelajaran

Tersedia dana untuk Sekolah/madrasah mengalokasikan/menggunakan dana BOS atau sumber

kegiatan UKS/M dan dana lainnya untuk pemeliharaan kebersihan sekolah/madrasah (toilet,
1.5 pemeliharaan sanitasi kelas, dll), penggandaan kuesioner pemeriksaan kesehatan, kegiatan
sekolah/madrasah UKS/M lainnya

Terdapat kemitraan t. Terdapat jadwal kegiatan UKS/M yang disusun dengan

dengan Puskesmas berkonsultasi dengan Puskesmas
z. Terdapat pembagian tugas di sekolah/madrasah untuk
1.6
membantu apabila terdapat pemeriksaan kesehatan di
sekolah/madrasah
r. Terdapat pencatatan hasil koordinasi dengan Puskesmas
Terdapat t. Terdapat program kerja UKS/M di sekolah/madrasah
perencanaan kegiatan z. Terdapat pencatatan kegiatan UKS/M di sekolah/madrasah
t,7 UKS/M sekolah/
madrasah

Penilaian Standar
B

1.1 Di penuhinya Jelas

strata minimal
1.1

1.2 t.Tersedia Buku Rapor Kesehatanku

Sekolah/madrasah 2. Guru UKS/M ikut mengisi Buku Rapor Kesehatanku sesuai wewenang
menggunakan Buku (berat badan dan tinggi badan anak, identitas anak)
t.2 Rapor Kesehatanku
(KHUSUS UNTUK
SD/MI, SMP/MTs dan
SMA/SMK/ MA)
Sekolah/madrasah r. Terdapat pencatatan hasil konsultasi / koordinasi dengan Tim Pembina
melakukan konsultasi UKS/M
1.3 z. Dilaksanakan minimal 1 kali
/ koordinasi dengan /6 bulan
Tim Pembina UKS/M

Sekolah/madrasah t. Ruang UKS/M memiliki ukuran minimal 12m2

memiliki ruang UKS/M z. Ruang UKS/M memiliki peralatan lengkap sesuai standar
L.4 3. Ruang UKS/M memiliki obat-obatan P3K lengkap sesuai standar