LAPORAN

BANTUAN PEMERINTAH SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN YANG

MELAKSANAKAN PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH TAHUN 2021

SMK TELKOM TERPADU AKN MARZUQI

NPSN : 20339038

Program Keahlian:
1. Teknik Komputer & Jaringan (TKJ)
2. Rekayasa Perangkat Lunak (RPL)
3. Teknik Kendaraan Ringan Otomotif (TKRO)

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III

PROVINSI JAWA TENGAH

i
 IDENTITAS SEKOLAH

SMK TELKOM TERPADU AKN MARZUQI PATI

1. Nama Sekolah : SMK Telkom Terpadu AKN Marzuqi

2. NPSN : 20339038
3. NSS : 322031820015
4. Status : Swasta
5. Alamat Sekolah

a. Jalan : Jalan Raya Tayu-Puncel KM. 11

b. Desa/Kelurahan : Dukuhseti

c. Kecamatan : Dukuhseti

d. Kabupaten/Kota : Pati

e. Provinsi : Jawa Tengah

f. f. No. Telepon/Fax. : 0295- 4591698

g. Kode Pos : 59158

h. Website : www.smkttaknmarzuqi.sch.id

i. E-mail : smkaknmarzuqi@gmail.com

j. No. HP Kepala Sekolah : 085290855445

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN BANTUAN
PEMERINTAH SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN YANG MELAKSANAKAN PROGRAM
USAHA KESEHATAN SEKOLAH
SMK TELKOM TERPADU AKN MARZUQI PATI
TAHUN 2021

Pati, Desember 2021

Ketua Yayasan Kepala SMK Telkom

Baitul Hazin Terpadu AKN Marzuqi

ABDUL FASIH WINARNO S.E.S, S.Pd

Mengetahui,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah III
Provinsi Jawa Tengah

Drs. SUGIYANTO, M.Pd

NIP. 19650305 199203 1 013

iii
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT. Kami dapat menyelesaikan Laporan
Bantuan Pemerintah Sekolah Menengah Kejuruan Yang Melaksanakan Program Usaha Kesehatan
Sekolah. Kepada seluruh civitas academic SMK Telkom Terpadu AKN Marzuqi Pati kami
mengucapkan terima kasih atas segala bantuannya hingga terselesaikan laporan ini.
Salah satu kepedulian dan pembinaan pemerintah dalam hal ini adalah bantuan pemerintah
SMK yang melaksanakan Program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) Tahun 2021 sebagai upaya
mendukung Pemerintah dalam melakukan Pembinaan dan Pengembangan UKS dalam rangka
meningkatkan pemahaman peserta didik menuju “Sekolah Sehat” dan pentingnya mengadaptasi
kebiasaan baru secara integritas kepada seluruh kegiatan UKS guna mengendaikan dan mencegah
pencegahan Covid-19 di lingkungan sekolah.
Sehubungan hal tersebut di atas kami ingin menindaklanjuti program tersebut dengan
harapan kualitas pendidikan pada SMK Telkom Terpadu AKN Marzuqi Pati dapat ditingkatkan
melalui pengembangan UKS SMK yaitu disamping kita berfokus pada mutu pendidikan juga berfokus
pada kesehatan peserta didik.
Demikian laporan ini kami buat atas perhatian dan terkabulnya pencairan bantuan subsidi ini
kami sampaikan terima kasih.

Pati, Desember 2021

Kepala Sekolah,

Winarno S.E.S, S.Pd.

iv
 HALAMAN RINGKASAN

Laporan ini adalah salah satu bentuk pertanggung jawaban atas bantuan Pemerintah Sekolah
Menengah Kejuruan Yang Melaksanakan Program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) Tahun 2021 yang
diterima oleh SMK Telkom Terpadu AKN Marzuqi Pati.

Tujuan bantuan ini (1) Meningkatkan pelaksanaan UKS di Sekolah (2) Merencanakan dan
menerapkan Trias UKS dan (3) Meningkatkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di lingkungan
Sekolah.

Sasaran bantuan Pemerintah Sekolah Menengah Kejuruan Yang Melaksanakan Program Usaha
Kesehatan Sekolah ini adalah: Meningkatkan pelaksanaan UKS di Sekolah serta melaksanakan Trias
UKS bertujuan untuk membina, mengembangkan, dan meningkatkan kemampuan hidup sehat dan
derajat kesehatan peserta didik yang dilaksanakan melalui berbagai kegiatan intrakurikuler dan
ekstrakurikuler. Sehubungan dengan hal tersebut, Direktorat SMK telah mengalokasikan dana Bantuan
Pemerintah SMK yang melaksanakan Program UKS pada tahun 2021 sebagai upaya mendukung
Pemerintah Daerah dalam melakukan Pembinaan dan Pengembangan UKS.

Meningkatkan pelaksanaan UKS di Sekolah dilaksanakan pada bulan Oktober sd November 2021.
Hasil pelaksanaan Meningkatkan pelaksanaan UKS di Sekolah ini adalah (1) Terlaksanakannya
Sosialisasi Sosialisasi kegiatan Pendidikan kegiatan Pendidikan Kesehatan Reproduksi dan Pendidikan
Keterampilan Hidup Sehat (PKHS) yang dilakukan bersama Puskemas Dukuhseti Kab. Pati. (2).
Terlaksananya Sosialisasi Edukasi Kesehatan Bahaya Narkoba, Miras dan Rokok yang dilakukan
bersama Satres Narkoba Polres Pati. (3) Terlaksananya Sosialisasi Edukasi Kesehatan Bahaya Seks
Bebas, AIDS/HIV dan Aborsi yang dilakukan bersama Puskemas Dukuhseti Kab. Pati.

v
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................................................................................................... i

Halaman Identitas Sekolah ............................................................................................................ ii
Halaman Pengesahan .................................................................................................................... iii
Kata Pengantar .............................................................................................................................. iv
Ringkasan (Executive Summary) .................................................................................................. v
Daftar Isi ......................................................................................................................................... vi
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ....................................................................................................................... 1
B. Tujuan dan Sasaran ............................................................................................................... 2
C. Dasar Pelaksanaan ................................................................................................................ 2
D. Hasil Yang Diharapkan …………………………………………………………………………….. 3
BAB II PELAKSANAAN .................................................................................................................. 4
A. Perencanaan .......................................................................................................................... 4
B. Implementasi .......................................................................................................................... 4
C. Pembiayaan .................................................................................................................... ....... 5
D. Unsur Yang Terlibat ……………………………………………………………………………….. 5
BAB III EVALUASI DAN TINDAK LANJUT .................................................................................... 6
A. Evaluasi ……………………………………………………………………………………………… 6
B. Hasil-hasil Kegiatan ………………………………………………………………………………… 6
C. Permasalahan dan Solusi …………………………………………………………………………. 6
D. Tindaklanjut …………………………………………………………………………………………. 6
BAB IV PENUTUP ........................................................................................................................... 7
A. Kesimpulan ………………………………………………………………………………………….. 7
B. Saran ............................................................................................................................. ......... 7

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengertian UKS adalah usaha untuk membina dan mengembangkan kebiasaan serta perilaku hidup
sehat pada peserta didik usia sekolah yang dilakukan secara menyeluruh dan terpadu. Dalam UU Nomor 36
Tahun 2009 pasal 79 tentang Kesehatan, ditegaskan bahwa “Kesehatan Sekolah” diselenggarakan untuk
meningkatkan kemampuan hidup sehat peserta didik dalam lingkungan hidup sehat sehingga peserta didik
dapat belajar, tumbuh dan berkembang secara harmonis dan setinggi-tingginya sehingga diharapkan dapat
menjadi sumber daya manusia yang berkualitas.
Usaha kesehatan sekolah (UKS) adalah bagian dari usaha kesehatan pokok yang menjadi beban
tugas puskesmas yang ditujukan kepada sekolah-sekolah dengan anak beserta lingkungan hidupnya, dalam
rangka mencapai keadaan kesehatan anak sebaik-baiknya dan sekaligus meningkatkan prestasi belajar anak
sekolah setingi-tingginya
Usaha kesehatan sekolah merupakan salah satu usaha kesehatan pokok yang dilaksanakan oleh
puskesmas dan juga usaha kesehatan masyarakat yang dijalankan di sekolah-sekolah dengan anak didik
beserta lingkungan sekolahnya sebagai sasaran utama. Usaha kesehatan sekolah berfungsi sebagai
lembaga penerangan agar anak tahu bagaimana cara menjaga kebersihan diri, menggosok gigi yang benar,
mengobati luka, merawat kuku dan memperoleh pendidikan seks yang sehat.
Usaha kesehatan di sekolah juga merupakan wadah untuk meningkatkan kemampuan hidup sehat
dan derajat kesehatan peserta didik sedini mungkin. Usaha kesehatan di sekolah merupakan perpaduan
antara dua upaya dasar, yakni upaya pendidikan sekolah dan upaya kesehatan, yang diharapkan UKS dapat
dijadikan sebagai usaha untuk meningkatkan kesehatan anak usia sekolah pada setiap jalur, jenis, dan
jenjang pendidikan.
Sehubungan dengan hal tersebut SMK Telkom Terpadu AKN Marzuqi Pati berupaya proaktif
mendukung upaya pemerintah dalam menggalakkan hidup sehat melalui Usaha Kesehatan Sekolah (UKS).
Upaya UKS dilakukan melaui Trias UKS, yaitu Pendidikan Kesehatan, Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan
Lingkungan Kehidupan Sekolah Sehat. UKS di SMK Telkom Terpadu AKN Marzuqi Pati dapat menjadi sarana
untuk menumbuhkan kesadaran hidup sehat dan meningkatkan derajat kesehatan peserta didik dalam rangka
meningkatkan pemahaman peserta didik menuju “Sekolah Sehat” dan pentingnya mengadaptasi kebiasaan
baru secara integritas kepada seluruh kegiatan UKS guna mengendaikan dan mencegah pencegahan covid-
19 di lingkungan sekolah.

1
B. Tujuan dan Sasaran
Adapun tujuan bantuan pemerintah SMK yang melaksanakan Program Usaha Kesehatan Sekolah
(UKS) Tahun 2021 SMK Telkom Terpadu AKN Marzuqi Pati adalah:
1. Dalam rangka meningkatkan hidup sehat dilingkungan SMK Telkom Terpadu AKN Marzuqi Pati
secara maksimal kepada warga sekolah (guru, pegawai dan peserta didik).
2. Meningkatkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di lingkungan SMK Telkom Terpadu AKN
Marzuqi Pati.
3. Menggunakan UKS SMK Telkom Terpadu AKN Marzuqi Pati sebagai mitra pihak terkait seperti Dinas
Kesehatan, Puskesmas, Badan Narkotika Propinsi/Kota, BKKBN (Badan Keluarga Berencana
Nasional) untuk mensosialisasikan program dan penyuluhan yang berkaitan dengan kesehatan.
Sasaran bantuan pemerintah SMK yang melaksanakan Program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
Tahun 2021 yang oleh SMK Telkom Terpadu AKN Marzuqi Pati adalah :
1. Bagi sekolah untuk melengkapi fasilitas UKS, sosialisasi hidup sehat dan program lain yang dibuat
2. Bagi peserta didik akan mendapat pelayanan kesehatan dan informasi kesehatan yang telah
diprogramkan oleh UKS
3. Bagi guru, pegawai, serta masyarakat sekitar dapat menggunakan bantuan UKS sebagai sarana
PPPK, pengobatan yang sifatnya ringan dan memperoleh informasi kesehatan.

C. Dasar Pelaksanaan
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional {Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Peraturan Bersama Antara Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Kesehatan, Menteri Agama,
dan Menteri Dalam Negeri Nomor 6/X/PB/2014 Nomor 73 Tahun 2014 Nomor 41 Tahun 2014 Nomor 81
Tahun 2014 tentang Pembinaan Dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1717);

3. Peraturan Direktur Jenderal Pendidikan Vokasi Nomor 017 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis
Bantuan Pemerintah Sekolah Menengah Kejuruan Yang Melaksanakan Program Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS) Tahun 2021;
4. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Direktorat SMK Tahun Anggaran 2021 Nomor
SP DIPA-023.18.1.690440/2021 tanggal 23 November 2020;
5. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Bidang Peserta Didik Nomor: 0681/D2/KU.03.00/2021
tanggal: 5 Juli 2021 tentang Penetapan Penerima Dana Bantuan Pemerintah Sekolah Menengah
Kejuruan Yang Melaksanakan Program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) Tahun 2021.

2
D. Hasil yang diharapkan.
Dengan bantuan Pemerintah Sekolah Menengah Kejuruan Yang Melaksanakan Program Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS) akan menghasilkan lulusan yang siap kerja, sehat jasmani dan rohani. Untuk itu,
pelaksanaan Program UKS meliputi 3 pilar yang biasa disebut Trias UKS yaitu (1) pendidikan kesehatan, (2)
pelayanan kesehatan, dan (3) pembinaan lingkungan sekolah sehat.
Trias UKS bertujuan untuk membina, mengembangkan, dan meningkatkan kemampuan hidup sehat
dan derajat kesehatan peserta didik yang dilaksanakan melalui berbagai kegiatan intrakurikuler dan
ekstrakurikuler. Sehubungan dengan hal tersebut, Direktorat SMK telah mengalokasikan dana Bantuan
Pemerintah SMK yang melaksanakan Program UKS pada tahun 2021 sebagai upaya mendukung Pemerintah
Daerah dalam melakukan Pembinaan dan Pengembangan UKS

3
 BAB II
PELAKSANAAN

A. Perencanaan
Bulan
Tim
No Kegiatan Bentuk September Oktober November Desember
Pelaksana
Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pencairan Dana Panitia
Bantuan
2 Sosialisasi kegiatan Daring Dinas
Pendidikan kegiatan Kesehatan
Pendidikan Kab. Pati &
Kesehatan Puskesmas
Reproduksi dan Dukuhseti)
Pendidikan
Keterampilan Hidup
Sehat (PKHS)
3 Sosialisasi Edukasi Badan
Kesehatan Bahaya Daring Narkotika
Narkoba, Miras dan Kab. Pati &
Rokok Puskesmas
Dukuhseti
4 Sosialisasi Edukasi Luring Puskesmas
Kesehatan Bahaya Dukuhseti
Seks Bebas,
AIDS/HIV dan Aborsi
5 Pelaporan

B. Implementasi
Bentuk
No Nama Kegiatan Waktu Tempat Narasumber
Kegiatan
Sosialisasi kegiatan Puskesmas
Pendidikan kegiatan Rabu, 17 Dukuhseti
Aula SMK Telkom
Pendidikan Kesehatan November
1 Terpadu AKN Luring
Reproduksi dan Pendidikan 2021
Keterampilan Hidup Sehat Marzuqi
(PKHS)
Sosialisasi Edukasi Kesehatan Kamis, 18 Satres
2 Bahaya Narkoba, Miras dan November Zoom Meeting Daring Narkoba
Rokok 2021 Polres Pati
Sosialisasi Edukasi Kesehatan Sabtu, 27 Puskesmas
3 Bahaya Seks Bebas, AIDS/HIV November Zoom Meeting Daring Dukuhseti
dan Aborsi 2021

4
C. Pembiayaan
Dana masuk di Rekening BNI Kantor Cabang Pati (145 Pati) atas nama SMK Telkom Terpadu AKN
Marzuqi pada tanggal 8 Septembe 2021 yang bersumber dari APBN.

D. Unsur yang Terlibat

Unsur yang teribat dalam bantuan pemerintah SMK yang melaksanakan Program Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS) adalah Puskemas Dukuhseti dan Satuan Rescue Narkoba Polres Pati yang mengirimkan
petugasnya untuk menjadi narasumber.

5
 BAB III
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

A. Evaluasi
1. Hasil-hasil Kegiatan
No Jenis Kegiatan Indikator keberhasilan Hasil Kegiatan
1 Sosialisasi kegiatan Pendidikan kegiatan
Pendidikan Kesehatan Reproduksi dan Terlaksananya sosialisasi
dengan Puskesmas Terlaksana
Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat
Dukuhseti
(PKHS)
2 Sosialisasi Edukasi Kesehatan Bahaya Terlaksananya sosialisasi
Narkoba, Miras dan Rokok dengan Satres Narkoba Terlaksana
Polres Pati
3 Sosialisasi Edukasi Kesehatan Bahaya Terlaksananya sosialisasi
Seks Bebas, AIDS/HIV dan Aborsi dengan Puskesmas Terlaksana
Dukuhseti

2. Permasalahan dan Solusi

No Jenis Kegiatan Masalah Solusi
1 Sosialisasi kegiatan Pendidikan kegiatan
Pendidikan Kesehatan Reproduksi dan Menerapkan
Kapasita ruang pertemuan
Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat
Protokol
terbatas
Kesehatan
(PKHS)
2 Sosialisasi Edukasi Kesehatan Bahaya Menyesuaikan
Sinyal Internet Daring
Narkoba, Miras dan Rokok Narasumber
3 Sosialisasi Edukasi Kesehatan Bahaya Menyesuaikan
Seks Bebas, AIDS/HIV dan Aborsi
Sinyal Internet Daring
Narasumber

B. Tindaklanjut
Tindak lanjut program bantuan pemerintah SMK yang melaksanakan Program Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS) ini adalah melaksanakan pembiasaan lingkungan sesuai dengan Trias UKS dan Meningkatkan
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di lingkungan Sekolah..

6
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Melalui Program bantuan pemerintah SMK yang melaksanakan Program Usaha Kesehatan Sekolah
(UKS) ini:
1. Guru dan Peserta didik SMK Telkom Terpadu AKN Marzuqi memahami Pendidikan Kesehatan Reproduksi
dan Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat (PKHS);
2. Guru dan Peserta didik SMK Telkom Terpadu AKN Marzuqi memahami Kesehatan Bahaya Narkoba, Miras
dan Rokok;
3. Guru dan Peserta didik SMK Telkom Terpadu AKN Marzuqi memahami Kesehatan Bahaya Seks Bebas,
AIDS/HIV dan Aborsi.

B. Saran
Saran untuk Direktorat Sekolah Menengah Kejuruan agar menyebarkan program bantuan pemerintah
sekolah menengah kejuruan yang melaksanakan program usaha kesehatan sekolah inii ke sekolah-sekolah
dalam tahun mendatang.

7
 LAMPIRAN-LAMPIRAN

a. Lembar Pengesahan Laporan;

b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
c. Berita acara serah terima hasil pekerjaan;
d. Laporan pertanggungjawaban bantuan pemerintah;
e. Rekapitulasi penggunaan dana dan pajak;
f. Dokumentasi pelaksanaan kegiatan program UKS.

8
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
BANTUAN PEMERINTAH SMK YANG MELAKSANAKAN PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
SMK TELKOM TERPADU AKN MARZUQI PATI JAWA TENGAH
Nomor : 119/SMK.AKN/2021

Pada hari ini rabu tanggal satu bulan desember tahun dua ribu dua puluh satu, telah dilakukan serah terima
hasil pekerjaan oleh dan di antara :
1. Nama : Winarno S.E.S, S.Pd
NIP : ---
Jabatan : Kepala SMK Telkom Terpadu AKN Marzuqi Pati
Alamat : Jl. Raya Tayu-Puncel KM. 11 Selempung Dukuhseti Pati
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : Erma Herawati, S.E., M.E
NIP : 197805102001122001
Jabatan : Wakil Koordinator Bidang Peserta Didik
Alamat : Direktorat Sekolah Menengah Kejuruan
Jalan Jenderal Sudirman, Komplek Kemdikbud, Gedung E lantai 12,
Senayan, Jakarta
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah melaksankan penyelesaian pekerjaan berupa Bantuan Pemerintah SMK yang
Melaksanakan Program UKS sesuai dengan Surat Keputusan Nomor : 4902/D2/KP.07.00/2021
d a n surat perjanjian kerjasama nomor : 0772/D2/KU.03.00/2021.
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk
keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan perjanjian kerjasama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 15.000.000,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 15.000.000,-
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,-
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pemerintah SMK yang
Melaksanakan Program UKS sebesar Rp. 15.000.000,- telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
KESATU berupa Bantuan Pemerintah SMK yang Melaksanakan Program UKS dengan nilai Rp.
15.000.000,-
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke kas Negara sebesar Rp. 0,- (Nol Rupiah)
sebagai Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.*)

Demikian Berita Acara SerahTerima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh para pihak pada hari
ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Kepala SMK Telkom Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Terpadu AKN Marzuqi Bidang Peserta Didik Direktorat SMK

WINARNO S.E.S, S.Pd ERMA HERAWATI, S.E., M.E.

NIP. --- NIP. 197805102001122001

9
 YAYASAN BAITUL HAZIN

SMK TELKOM TERPADU AKN MARZUQI

TERAKREDITASI B - NSS : 322031820015 - NPSN : 20339038
Sekolah Islami Berbasis Industri

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
BANTUAN PEMERINTAH SMK YANG MELAKSANAKAN PROGRAM UKS
Nomor : 124 / SMK.AKN/XII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lembaga : SMK Telkom Terpadu AKN Marzuqi
Nama kepala Lembaga : Winarno S.E.S, S.Pd
Alamat Lembaga : Jl. Raya Tayu-Puncel KM. 11 Selempung Dukuhseti Pati Jawa Tengah
Nama Bantuan : SMK yang Melaksanakan Program UKS
berdasarkan Surat Keputusan Nomor : 4902/D2/KP.07.00/2021 dan Perjanjian Kerjasama Nomor :
0772/D2/KU.03.00/2021,
telah meneriman bantuan pemerintah SMK yang melaksanakan program UKSdengan nilai
nominal sebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah)
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporanpertanggungjawaban
bantuan sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang diterima : Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,- (Nol Rupiah)
2. Telah menyelesaikan pekerjaan bantuan pemerintah SMK yang melaksanakanprogram
UKS berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut diatas.

Berdasarkan hal tersebut diatas, Saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
1) Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Pemerintah SMK yang
melaksanakan program UKS sebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah)
telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
2) Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0,-
(Nol Rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. *)
3) Apabila dikemudian hari, atas pengguna dana bantuan pemerintah SMK yang
melaksanakan program UKS mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikian Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah ini kami buatdengan

sesungguhnya dan penuh tanggung jawab

Pati, 1 Desember 2021

Kepala SMK Telkom Terpadu AKN Marzuqi

Materai 10.000

Winarno S.E.S, S.Pd

10
 SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
BANTUAN PEMERINTAH SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
YANG MELAKSANAKAN PROGRAM UKS
TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Winarno S.E.S, S.Pd

2. Jabatan : Kepala SMK Telkom Terpadu AKN Marzuqi
3. Alamat : Jl. Raya Tayu-Puncel KM. 11 Selempung Dukuhseti Pati Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab secara

mutlak atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah Sekolah Menengah Kejuruan yang
Melaksanakan Program UKS Tahun 2021.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah Sekolah Menengah
Kejuruan yang Melaksanakan Program UKS tersebut di atas mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Pemerintah Sekolah Menengah

Kejuruan yang Melaksanakan Program UKS disimpan sesuai dengan ketentuan pada
penerima fasilitasi untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Pati, 1 Desember 2021

Kepala SMK Telkom
Terpadu AKN Marzuqi

Materai 10.000

Winarno S.E.S, S.Pd

NIP ---

11
 DOKUMENTASI PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM UKS.

X Banner UKS

Daftar Hadir Peserta Pelaksanaan Sosialisasi Edukasi UKS Moda Luring

12
DOKUMENTASI PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM UKS.

Penerimaan ATK & Snack bagi Peserta Sosialisasi

Pelaksanaan Sosialisasi Edukasi UKS Moda Luring

13
DOKUMENTASI PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM UKS.

Pelaksanaan Sosialisasi Edukasi UKS Moda Luring

Pelaksanaan Sosialisasi Edukasi UKS Moda Luring

14
DOKUMENTASI PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM UKS
Moda Daring denga Satres Narkoba Polres Pati

Backdrop Virtual Sosialisasi UKS Daring

Pelaksanaan Sosialisasi Edukasi UKS Moda Daring

15
DOKUMENTASI PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM UKS
Moda Daring denga Satres Narkoba Polres Pati

Pelaksanaan Sosialisasi Edukasi UKS Moda Daring

Pelaksanaan Sosialisasi Edukasi UKS Moda Daring

16
DOKUMENTASI PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM UKS
Moda Daring denga Puskesmas Dukuhseti Pati

Backdrop Virtual Sosialisasi UKS Daring

Pelaksanaan Sosialisasi Edukasi UKS Moda Daring

17
DOKUMENTASI PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM UKS
Moda Daring denga Puskesmas Dukuhseti Pati

Backdrop Virtual Sosialisasi UKS Daring

Pelaksanaan Sosialisasi Edukasi UKS Moda Daring

18