BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS (BLKK)

LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU CABANG

BOYOLALI
Alamat : Karangpakel RT 012 RW 002, Sumberagung, Klego, Boyolali. 57385

E-Mail : blkk.lpmaarifnubyl@gmail.com HP. 081329447218

Nomor : 01/BLKK.LPMNUCB/A/IX/2022
Lamp : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Ijin BLKK LP Ma’arif NU Cabang Boyolali

Kepada Yth.
Kepala Dinas Koperasi dan Tenaga Kerja Kabupaten Boyolali
Di- Boyolali

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan ijin balai latihan
kerja komunitas LP Ma’arif NU Cabang Boyolali, Karangpakel
012/002 Sumberagung, Klego, Boyolali. Program pelatihan
kejuruan Teknik Otomotif Sepeda Motor. Sebagai bahan
pertimbangan kami sampaikan persyaratan sesuai permenaker
no : 17 Tahun 2019 :
1. Formulir isian;
2. Kurikulum dan silabus latihan;
3. e-KTP penanggungjawab/ Kepala;
4. Pas Foto 4X6 Sebanyak 2 Lembar;
5. Akte Notaris dan Kemenkumham;
6. Susunan organisasi;
7. NPWP;
8. Rekening lembaga;
9. Daftar riwayat pengelola;
10. Surat domisili setempat;
11. Sarana dan prasarana;
12. Nomer VIN.
Demikian permohonan ijin ini kami ajukan dan atas perhatian
dan kerjasamnya kami ucapkan terima kasih.

Boyolali, Oktober 2021

Kepala BLKK LP MA’ARIF NU
CABANG BOYOLALI
 NUR AKSAN, S.T

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN PERIJINAN PELATIHAN

I. IDENTITAS
1. Nama lembaga latihan : BLK Komunitas LP Ma’arif NU Cabang
Boyolali
2. Nomor Akte Pendirian : No. 03 Tanggal 06 Agustus 2015
3. Nama Pimpinan : Suhono
4. Bentuk usaha : Balai Latihan Kerja Komunitas
5. Alamat Lengkap : Karangpakel RT 012 RW 002,
Sumberagung, Klego, Boyolali

II. POKOK-POKOK PROGRAM PELATIHAN

Jenis program pelatihan yang diselenggarakan
1. Perawatan Sepeda Motor Injeksi
Lama latihan, jumlah siswa, jumlah angkatan, dan biaya
latihan pada setiap jenis program latihan.

no Jenis Maksi Jumlah Jumlah Biaya Jumlah keterangan

program mal grup siswa latihan jam
siswa per pertahu per pelajaran
tahun n orang

1 Desain 16 4-6 +100 - 240 jp

Mode Dan
Tekstil
Tata
Busana

2. Metodhe latihan yang digunakan :

a. Ceramah
b. Diskusi
c. Teori dan praktek
3. Sarana dan prassarana

No Nama/Item Sarana Jumlah Keterangan

(Unit)
1. Ruang Kelas 1 Baik
a) Kursi Lipat 16 Baik
b) Meja Instruktur 1
c) Kursi Putar 1
 d) Papan Tulis 1
e) Kipas angin 6
2. Ruang Praktek 1 Baik
a) Kursi Putar 1
b) Meja Instruktur 1
c) Kipas Angin 6
d) Sepda Motor Matic 2 Baik
e) Sepada Motor Bebek 1
f) Motor Listrik 1
g) Stand Panel Kelistrikan 1
3. Ruang Kantor 1 Baik
a) Meja 2
b) Kursi 2
Baik
c) Rak almari 1
d) Roker 2

Prasarana BLKK LP Ma’arif NU Cabang Boyolali

N Nama Prasarana Jumlah (unit) Luas (m²)
O
1. Gedung 1 200
2. Ruang Kelas 1 35
3. Ruang Praktek 1 35
4. Ruang Lobi 1 10,5
5. Ruang Kantor 1 11,5
6. Kamar Mandi 1 4
7. Gudang 1 7

4. INSTRUKTUR DAN TENAGA PELATIHAN

a. Jumlah instruktur pada setiap jenis latihan menurut
klasifikasinya

Klasifikasi instruktur
no Jenis latihan Keterangan
baik cukup kurang jumlah

1 Perawatan 1 - - 1 Baik
 Sepeda Motor
Injeksi

b. Jumlah instruktur pada setiap jenis latihan, menurut status

dan jenis kelamin.

status Jenis kelamin

n Jenis Tida keteranga
o latihan teta jumla Pri wanit jumla n
k
p h a a h
tetap

Perawata
n Sepeda
1 1 tetap 1 1 - 1 baik
Motor
Injeksi

c. Nama instruktur menurut umur, pendidikan latihan teknis

serta pengalaman di bidangnya

n Nama pendi Latihan Pengalam

umur keterangan
o instruktur dikan teknis an teknis

Supriyadi Perawatan
1. Indra 39 th S.1 Sepeda Motor 2022 aktif
Saputra Injeksi

III. LAIN-LAIN
1. Sumber siswa dan sumber biaya
a. Sumber siswa dari
 Siswa SMK/SMA/MA
 Pencari kerja
 Umum
b. Sumber biaya dari
 APBN
 Siswa
 Sponsor
 Subsidi
 Lembaga sendiri
2. Sifat permohonan perijinan
a. Baru
3. Hal-hal yang perlu ditambahakan.

Boyolali, 03 Oktober 2022

BLKK LP Ma’arif NU Cabang Boyolali

NUR AKSAN, S.T

Kepala