DAFTAR PERSYARATAN PELANTIKAN DOKTER/DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UMY

Nama : Bimantara Lesmana

NIM/NIPP : 20160310029/20204010035
Periode Pelantikan : 74 (Tujuh Puluh Empat)
No. Telepon Rumah / HP. : 082178680475

1. Bukti pembayaran Pelantikan Dokter sebesar Rp. 1.000.000,- pembayaran bisa ke semua Bank
yang bekerjasama dengan UMY menyebutkan NIPP seperti pembayaran SPP (tembusan 1
lembar)
2. Bukti pembayaran Iuran KAUMY sebesar Rp. 100.000,- ke BPD DIY Syariah Cabang Utama
Yogyakarta a.n. FKIK UMY/Alumni no. Rek. 801 211 013 973 (tembusan 1 lembar)
3. Formulir Dokumentasi Data Pribadi ber pas foto berwarna 4x6 (1 lembar)
4. Formulir Data Dokter ber pas foto hitam putih 4x6 (1 lembar)
5. Formulir Pendaftaran Keluarga Alumni Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UMY berpas
foto berwarna dan hitam putih ukuran 4x6 masing-masing 1 lembar
6. Surat pernyataan bermeterai Rp.10.000,- bahwa tidak punya beban/tanggungan di semua
Rumah Sakit Pendidikan
7. Fotokopi Ijazah S1 (2 lembar)
8. Fotokopi transkrip S1 (1 lembar)
9. Formulir Data Penulisan Ijazah Dokter ber pas foto hitam putih 4x6 (2 lembar)
a. Untuk Pria : memakai jas dan berdasi
b. Untuk Wanita : memakai jas dan berjilbab
10. Semua berkas dimasukkan dalam stofmap warna hijau
11. Semua foto dicetak menggunakan kertas doff

pasf pasf
oto oto pasfoto
3 x4 3 x4 4x6
 FORMULIR DOKUMENTASI DATA PRIBADI
PROG. PEND. PROFESI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN
ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
pasfoto
Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER/DOKTER GIGI*)
Nama : Bimantara Lesmana
NIM/NIPP : 20160310029/20204010035
Jenis Kelamin : Laki-laki/perempuan *)
Tempat dan Tanggal Lahir : Metro, 1 Agustus 1997
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah kawin , Belum kawin  , Janda , Duda
Nama Istri/Suami *) : ______________________________
Terdaftar pertama kali di FKIK UMY : Tahun Akademik : 2016/2017 Tanggal : 13 September 2016
Lulus Yudisium Dokter Tanggal : _______________________________________________
Asal Ijazah Sekolah : Nama Sekolah Tempat Sekolah Tahun Ijazah
SD : SDN 6 Metro Barat (2009)
SLTP : SMPN 3 Metro Pusat (2012)
SLTA : SMAN 1 Metro Pusat (2015)
Pekerjaan sekarang : ___________________________________________________
Alamat terakhir : Jalan Teuku Umar, RT/RW 007/001, Metro Pusat, Metro, Lampung
Orang Tua / Wali **) :
Nama : Hendra Lesmana
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Teuku Umar, RT/RW 007/001, Metro Pusat, Metro, Lampung
Judul KTI : Pengaruh Ekstrak Teh dan Madu terhadap Angka Kuman dalam
Lambung pada Tikus yang Diinfeksi Eschericia coli
Pembimbing Utama : dr. Seshy Tinartayu, M.Sc
Pembimbing Pendamping : ______________________________________________

Yogyakarta, 27 September 2022

Bimantara Lesmana
*) Coret yang tidak perlu
**) Apabila sudah meninggal : nama, pekerjaan, alamat waktu masih hidup
 FORMULIR DATA DOKTER/DOKTER GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Nama (dg gelar lengkap) : dr. Bimantara Lesmana

NIM/NIPP : 20160310029/20204010035
Tempat dan Tanggal Lahir : Metro, 1 Agustus 1997
Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan *)
Progeam Studi : Pendidikan Dokter/Dokter Gigi*)
Agama : Islam
Lulus Sarjana Tanggal : 12 Juni 2020
Lulus Profesi Tanggal : ______________________________________________
Alamat Tetap : Jalan Teuku Umar, RT/RW 007/001, Metro Pusat, Metro, Lampung
Alamat Pekerjaan : ______________________________________________
______________________________________________
Nama Orang Tua / Wali : Hendra Lesmana
Alamat Orang Tua / Wali : Jalan Teuku Umar, RT/RW 007/001, Metro Pusat, Metro, Lampung

Yogyakarta, 27 September 2022

Wisudawan/wisudawati,
pasfoto
4x6
hitam
putih
dr. Bimantara Lesmana
 FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KELUARGA ALUMNI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Nama : Bimantara Lesmana

NIM/NIPP
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis kelamin
Lulus Sarjana Tanggal
Lulus Profesi Tanggal
Alamat Tetap
Alamat Pekerjaan
Nama Orang Tua / Wali
Alamat Orang Tua / Wali
: 20160310029/20204010035
: Metro, 1 Agustus 1997
: Laki-laki/perempuan *)
: 12 Juni 2020
: ______________________________________________
: Jalan Teuku Umar, RT/RW 007/001, Metro Pusat, Metro, Lampung
: ______________________________________________
______________________________________________
: Hendra Lesmana
: Jalan Teuku Umar, RT/RW 007/001, Metro Pusat, Metro, Lampung

Yogyakarta, 27 September 2022

Mengetahui :
Dekan, Calon Anggota,

Dr. dr. Sri Sundari, M.Kes Bimantara Lesmana

pasfoto 4 pasfoto 4
x6 x6
hitam berwarna
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Bimantara Lesmana

N.I.M./NIPP : 20160310029/20204010035

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak mempunyai hutang, beban
tugas atau tanggungan apapun di semua Rumah Sakit Pendidikan yang telah saya gunakan
untuk melaksanakan Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.

Apabila di kemudian hari terbukti saya masih mempunyai hutang, beban atau tanggungan
di Rumah Sakit , saya bersedia untuk menerima sanksi baik dari pihak Rumah Sakit
ataupun dari Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Yogyakarta, 27 September 2022

Yang menyatakan,

Meter
ai
Bimantara Lesmana
 DATA PENULISAN IJAZAH DOKTER/DOKTER GIGI

Nomor Ijazah *) : ____________________________________________________

Program Studi : Pendidikan Dokter / Dokter Gigi **)
Nama ***) : Bimantara Lesmana
Tempat/tgl lhr. ***) : Metro, 1 Agustus 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki/perempuan **)
NIM/NIPP : 20160310029/2020400135
Tgl Lulus Profesi : ____________________________________________________

Tanda Tangan
Calon Peserta Sumpah,

Bimantara Lesmana

Nomor Ijazah *) : ____________________________________________________

Program Studi : Pendidikan Dokter / Dokter Gigi **)
Nama ***) : Bimantara Lesmana
Tempat/tgl lhr. ***) : Metro, 1 Agustus 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki/perempuan **)
NIM/NIPP : 20160310029/20204010035
Tgl Lulus Profesi :

pasfoto 4 pasfoto 4
Keterangan : x6 x6
*) : Diisi oleh petugas hitam hitam
**) : Coret yang tidak perlu putih putih
***) : Nama & Tempat lahir sesuai ijazah S1 (tempel dengan (tempel dengan