SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MATARAM

UNIT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

AKREDITASI INSTITUSI No: 340/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2021
Kampus :Jalan Swakarsa III, No.10 Kekalik – Mataram, NTB Telp. 0370 – 638760/64133

SURAT PERNYATAAN
Program Alih Jenjang- RPL Semester genap
Tahun Akademik 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama calon mahasiswa : ___________________________________________
NIK : ___________________________________________
Jenis Kelamin* : L / P (*lingkari)
Tempat & Tanggal Lahir : ___________________________________________
Alamat Tinggal : ___________________________________________
Alamat Email : ___________________________________________
Program Studi Pilihan* : S1 Keperawatan / S1 Kebidanan (*lingkari)

Dengan ini menyatakan bahwa jika saya diterima sebagai mahasiswa pada Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Mataram, saya bersedia :
1. TIDAK MENGUNDURKAN DIRI setelah melakukan (pembayaran) daftar ulang dalam
Penerimaan Mahasiswa Baru T.A 2023/2024. Apabila saya mengundurkan diri dengan
alasan apapun, maka saya bersedia menerima konsekuensi berdasarkan aturan yang berlaku,
yaitu :
a) Dicoret dari daftar nama Calon Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2023/2024.
b) Tidak adanya pengembalian biaya pendaftaran ataupun daftar ulang terkecuali
pengunduran diri dilakukan sebelum pengumuman jadwal Pengenalan Kehidupan
Kampus Mahasiswa Baru (PKKMB) yang akan dikembalikan sebesar 50% dari Total
Biaya Daftar Ulang yang ditentukan.
c) Menyerahkan surat pengunduran diri yang ditanda tangani oleh Calon Mahasiswa Baru
dan Orangtua/Wali mahasiswa.
2. Mengikuti seluruh proses perkuliahan di STIKES Mataram sampai selesai sesuai program
studi masing-masing dengan mengikuti seluruh aturan tata tertib yang berlaku selama proses
perkuliahan.
3. Tidak memakai dan mengedarkan narkoba selama proses pendidikan serta tidak melakukan
tindakan kriminal lainnya.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika saya melanggar
pernyataan ini maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Mengetahui Mataram, _________________20 ____

Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan,

(Calon mahasiswa)
MATERAI
Rp. 10000,-

(_________________________) (_______________________)
Surat Pernyataan
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MATARAM
UNIT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
AKREDITASI INSTITUSI No: 340/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2021
Kampus :Jalan Swakarsa III, No.10 Kekalik – Mataram, NTB Telp. 0370 – 638760/64133

Surat Pernyataan