PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 014 MUARA WAHAU
Terakreditasi “ B “ NSS :10.1.16.10.02.014 NPSN : 69753794
Alamat : Jalan Emplasement Pusat LK.2 Desa Muara Wahau Kec. Muara Wahau 75655
Email : sdn014.wahau@gmail.com Telp. 081347726200

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor :422/0093/ SDN- 014/MW /IX/ 2021

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 014 Muara Wahau Kecamatan
Muara Wahau Kabupaten Kutai Timur, Provinsi kalimantan Timur Menerangkan bahwa :

Nama : MARIA LOISE LEMA

Kelas : V (Lima)
No. Induk/NISN : 709 / 0105184209
Tempat.Tgl.Lahir : LEMBATA,02-05-2010
NPSN Sekolah : 69753794

Sesuai dengan surat permohonan oleh orang tua/Wali murid

Nama : SAMUEL BORO
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : AFD 4 LKI

Anak tersebut akan melanjutkan di,

Sekolah : SDN 007 TULIN ONSOI
Kecamatan : TULIN ONSOI
Kabupaten/Kota : NUNUKAN
Provinsi : KALIMANTAN UTARA

Bersama ini Kami sertakan bukul aporan hasil belajar ( RAPOR ) yang bersangkutan dan
surat permohonan pindah sekolah orang tua/Wali siswa

MuaraWahau, 15 -9-2021
Kepala Sekolah

AMAR,S.Pd
NIP. 19770512 200701 1 016
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua
dikirim pada kami.

NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………….

STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………….
ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………………………………………………….
KECAMATAN : ………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 014 MUARA WAHAU
Terakreditasi “ B “ NSS :10.1.16.10.02.014 NPSN : 69753794
Alamat : Jalan Emplasement Pusat LK.2 Desa Muara Wahau Kec. Muara Wahau 75655
Email : sdn014.wahau@gmail.com Telp. 081347726200

PROPINSI : …………………………………………………………………………..
DITERIMA TANGGAL : ……………………………………………………………………………
DI TINGKAT/KELAS : …………………………………………………………………………..