PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 014 MUARA WAHAU
Terakreditasi “ B “ NSS :10.1.16.10.02.014 NPSN : 69753794
Alamat : Jalan Emplasement Pusat LK.2 Desa Muara Wahau Kec. Muara Wahau 75655
Email : sdn014.wahau@gmail.com Telp. 081347726200

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor :422/0094/ SDN- 014/MW /IX/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 014 Muara Wahau
Kecamatan Muara Wahau Kabupaten Kutai- Timur, Menerangkan bahwa :

Nama : MARTEN MARIANUS WAHING

Kelas : III (Tiga)
No. Induk/NISN : 708 / 0129842716
Tempat.Tgl.Lahir : LEMBATA,16-02-2012
NPSN Sekolah : 69753794

Sesuai dengan surat permohonan oleh orangtua/Wali murid

Nama : SAMUEL BORO
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : AFD 4 LKI
Anak tersebut akan melanjutkan di,
Sekolah : SDN 007 TULIN ONSOI
Kecamatan : TULIN ONSOI
Kabupaten/Kota : NUNUKAN
Provinsi : KALIMANTAN UTARA
Bersama ini Kami sertakan buku laporan hasil belajar ( RAPOR ) yang bersangkutan dan
surat permohonan pindah sekolah orang tua/Wali siswa

MuaraWahau, 15 -9-2021
Kepala Sekolah

AMAR,S.Pd
NIP. 19770512 200701 1 016
Setelah siswatersebutditerima di sekolahini, isiandibawahiniharapdiisidanlembar kedua
dikirim pada kami.

NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………….

STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………….
ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………………………………………………….
KECAMATAN : ………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………….
PROPINSI : …………………………………………………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 014 MUARA WAHAU
Terakreditasi “ B “ NSS :10.1.16.10.02.014 NPSN : 69753794
Alamat : Jalan Emplasement Pusat LK.2 Desa Muara Wahau Kec. Muara Wahau 75655
Email : sdn014.wahau@gmail.com Telp. 081347726200

DITERIMA TANGGAL : ……………………………………………………………………………

DI TINGKAT/KELAS : …………………………………………………………………………..