FORMULIR PEMANTAUAN KESEHATAN MANDIRI ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA PADA MASA PANDEMI COVID - 19

PUSKESMAS : ………………………………………………………….

1 IDENTITAS DIRI
Nama Anak : …………………………………………….. Sekolah : ……………………………………
Tanggal Lahir & Umur : …………………………………………….. Kelas : ……………………………………
Golongan Darah : …………………………………………….. JK : ……………………………………
Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………..

PILIHAN
NO Tempat Tinggal : (lingkari salah satu)
YA TIDAK
1 Tinggal bersama keluarga
2 Tinggal di Pondok
3 Tinggal di Panti/LKSA
4 Tinggal di Lapas/LPKA
5 Lainnya, sebutkan ………

PILIHAN
JENIS DISABILITAS
YA TIDAK
1. Disabilitas Netra
2. Disabilitas Rungu
3. Disabilitas Rungu Wicara
4. Disabilitas Deksa
5. Disabilitas Autisme
6. ADHD
7. Disabilitas Grahita
8. Disabilitas Ganda

2 PEMERIKSAAN KESEHATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN DIRI DAN GEJALA COVID 19
Riwayat Kesehatan Diri TIDAK YA
1. Alergi Makanan Tertentu Sebutkan :
1. Alergi Obat Tertentu Sebutkan :
2. Asma/Bengek
3, Riwayat Cedera Berat Sebutkan :
4. Riwayat Pingsan
5. Riwayat Transfusi Darah Berulang
6. Riwayat Kelainan Bawaan
Lainnya, Sebutkan ….

Gejala Saat Ini TIDAK YA

Batuk
Demam ≥ 37,3 ◦C
Nyeri Tenggorokan
Sesak Napas
Flu / Pilek
Diare
Lainnya, sebutkan ….

B. RIWAYAT IMUNISASI
1 Memiliki catatan imunisasi tidak ya
Apakah saat bayi mendapat imunisasi DPT 3x tidak ya
Apakah saat kelas 1 SD mendapat imunisasi tidak ya
Apakah saat kelas 2 SD mendapat imunisasi tidak ya
Apakah saat kelas 3 SD mendapat imunisasi tidak ya

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Apakah orangtua/anggota keluarga ada yang menderita penyakit sbb :
1 TBC paru Tidak Ya Tdk Tahu
2 DM Tidak Ya Tdk Tahu
3 Hepatitis Tidak Ya Tdk Tahu
4 Asma Tidak Ya Tdk Tahu
5 Stroke/Lumpuh Tidak Ya Tdk Tahu
6 Penyakit Jantung Tidak Ya Tdk Tahu
7 Ca/ Tumor Tidak Ya Tdk Tahu
8 Hipertensi Tidak Ya Tdk Tahu
9 Anemia Tidak Ya Tdk Tahu
10 Obesitas Tidak Ya Tdk Tahu
11 Talasemia Tidak Ya Tdk Tahu
12 Hemofilia Tidak Ya Tdk Tahu

D. GAYA HIDUP
1 Sarapan Selalu Kadang tdk pernah
2 Jajan Selalu Kadang tdk pernah
3 Apakah Orangtua/Keluarga merokok? Tidak Ya
4 Apakah kamu pernah merokok? Tidak Ya
5 Apakah orangtua/keluarga ada yang minum alkohol dan obat-obatan (Napza) Tidak Ya
6 Apakah kamu minum alkohol dan memakai Napza? Tidak Ya

E. KESEHATAN REPRODUKSI
Peserta Didik Putri
1 Berapa usia mu saat pertama kali haid/menstruasi? belum haid 8-15th >15th
2 jika sudah haid, apakah haidnya teratur setiap bulan? tidak ya
3 apakah setiap haid disertai nyeri perut yang hebat? tidak ya
4 apakah kamu pernah mengalami keputihan? tidak ya
5 apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal disekitar kelamin? tidak ya
6 apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu tidak ya
(alat kelamin/bokong)

Peserta Didik Putra

1 apakah kamu pernah mimpi basah? tidak ya
2 apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental? tidak ya
3 apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal disekitar kelamin? tidak ya
4 apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu tidak ya
(alat kelamin/bokong)

3 PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
1 Suhu Tubuh : ◦C 3. Frekuensi Nadi : x/menit
2 Frekuensi Napas : x/menit
 B. PEMERIKSAAN STATUS GIZI
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Lingkar Perut : cm
Kategori Status Gizi/IMT (BB/TB*) : ……………
sangat kurus Normal
Kurus Gemuk
TB/U (Stunting) tidak ya

C. PEMERIKSAAN RESIKO ANEMIA

1 tanda klinis anemia tidak ya
(conjungtiva/kelopak mata bag.dalam bawah pucat, bibir, lidah, telapak tangan pucat)

Pertanyaan tambahan bagi peserta didik perempuan tingkat SMP/MTs dan SMA/SMK/MA
2 apakah kamu mengkonsumsi tablet tambah darah sebanyak 1 tablet setiap minggu? tidak ya

D. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN

KELUHAN KESEHATAN MATA
1 Mata Luar Normal Tidak Sehat
2 Kacamata Tidak Ya
3 Tajam Penglihatan Normal Kelainan Refraksi
4 Buta Warna Tidak Ya

E. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN

1 Telinga Luar sehat Infeksi Serumen
2 Tajam Pendengaran Normal Ada gangguan

F. PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

KESEHATAN RONGGA MULUT
1 celah bibir/langi-langit tidak ya
2 luka pada sudut mulut tidak ya
3 sariawan tidak ya
4 lidah kotor tidak ya
5 luka lainnya tidak ya
KESEHATAN GIGI DAN GUSI
1 gigi berlubang/karies tidak ya
2 permasalahan lainnya, sebutkan …………………..

G. PEMAKAIAN ALAT BANTU

penglihatan/loup tidak ya tongkat/truk tidak ya
pendengaran tidak ya protesa tangan/kaki palsu tidak ya
kursi roda tidak ya

3 PERILAKU DAN KONDISI LAINNYA TERKAIT COVID -19

Apakah saat ini ada orang tua atau orang yang tinggal serumah dengan kamu :
1 kontak erat dan isolasi mandiri (memiliki riwayat kontak erat dengan penderita covid-19) ya tidak
2 suspek covid - 19 dan isolasi mandiri (memiliki gejala ya tidak
dan 14 hari terakhir memiliki riwayat perjalanan/tinggal di daerah dengan transmisi lokal) ya tidak
3 positif covid-19 namun isolasi mandiri ya tidak
4 positif covid-19 dan dirawat di RS ya tidak
5 meninggal karena covid-19 ya tidak
Apakah kamu selalu keluar rumah saat pandemi covid-19 ini :
a. selalu dirumah c. keluar rumah bila betul diperlukan
(misal membantu keluarga membeli bahan pangan,atau obat, dll)
b. keluar rumah hanya untuk sekolah atau belajar (guru kunjung) d. keluar ke tempat umum (rumah teman,tempat makan,taman, tempat olahraga,dll)
Jika kamu keluar rumah, apakah kamu : …..
1 menggunakan masker selalu sering kadang tidak pernah
2 menjaga jarak atau menerapkan pshycal distancing selalu sering kadang tidak pernah
3 mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir selalu sering kadang tidak pernah
atau handsanitizer
5 langsung mandi dan mengganti pakaian setelah berpergian selalu sering kadang tidak pernah
Perilaku cuci tangan pakai sabun dan air mengalir
1 apakah selalu mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah beraktivitas? selalu sering
(misal : makan, bermain, memegang hewan, dari toilet, dll) kadang tidak pernah
Perilaku mandi
a. 2 kali dalam sehari (misal pagi dan sore)
b. 1 kali dalam sehari
c. kurang dari 1x dalam sehari
Perilaku cuci rambut / keramas
a. setiap hari
b. 2 minggu 1 kali
c. seminggu 1 kali
Perilaku gunting kuku
a. setiap hari
b. 2 minggu 1 kali
c. seminggu 1 kali
Perilaku makan makanan bergizi
1 sarapan setiap pagi selalu sering kadang tidak pernah
2 makan makanan sumber karbohidrat setiap hari seperti nasi, selalu sering kadang tidak pernah
mie, singkong, ketela, dll
3 makan makanan berprotein setiap hari, seperti daging, ayam, selalu sering kadang tidak pernah
ikan, telur, dll
4 makan sayur dan buah setiap hari selalu sering kadang tidak pernah
5 minum air putih minimal 8 gelas setiap hari selalu sering kadang tidak pernah
Berapa kali kamu makan setiap hari ? Tuliskan
1 makan besar ………………. x dalam sehari
2 selingan / snack ………………… x dalam sehari
Apakah Kamu selalu melakukan olahraga atau aktivitas fisik minimal 30 menit setiap hari ya tidak
contoh aktifitas fisik : membersihkan rumah, bermain, menyapu, mengepel, mencuci, memasak, berjalan kaki, dll
Apakah kamu merasa cemas dengan keadaan pandemi covid - 19 saat ini ? ya tidak

KESIMPULAN :

RUJUK tidak ya

MENGETAHUI Paraf Petugas Puskesmas Paraf Guru

( ) ( )