Nomor : Istimewa / 2017 Kutacane, Mei 2017

Lampiran : 1 (Satu) Set

Perihal : Permohonan Beasiswa Mahasiswa Kepada Yth,
Baru Masuk PTN BUPATI ACEH TENGGARA
c/q. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kab. Aceh Tenggara
di
Kutacane
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Intan Nabila

Tempat tgl. Lahir : Kutacane, 02 September 1999
Alamat : Desa Perapat Titi Panjang Kec. Babussalam
Universitas : Universitas Islam Negeri Sumatera Utara
Jurusan / Prodi : S1 Komunikasi Penyiaran Islam
Nomor HP : 082280617983

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya memberikan Bantuan
Beasiswa untuk Keberangkatan bagi mahasiswa baru yang lulus masuk ke Perguruan Tinggi Negeri
yang bersumber dana dari APBK Aceh Tenggara Tahun Anggaran 2017.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1. Permohonan untuk Menerima Bantuan Beasiswa.

2. Fotocopy KTP/KTS dilegalisir sebanyak 2 Lembar.
3. Fotocopy Kartu Keluarga dilegalisir sebanyak 2 Lembar.
4. Fotocopy Ijazah Terakhir dilegalisir sebanyak 2 Lembar.
5. Fotocopy Bukti Tanda Lulus pada Perguruan Tinggi Negeri sebanyak 2 Lembar.
6. Fotocopy Bukti Pendaftaran Ulang pada Perguruan Tinggi Negeri sebanyak 2 Lembar.
7. Fotocopy Bukti Pembayaran Uang Kuliah (UKT) sebanyak 2 Lembar.
8. Fotocopy rekening Bank eBATARAPOS atas nama calon mahasiswa.

Demikian Permohonan ini dibuat, atas bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,