Cirebon , 23 Juli 2019

Kepada
Yth.Kepala Puskesmas Mundu
di -
Tempat
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
Memperoleh Ijazah

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Idah Laeni, A. Mk

NIP : 197605192007012007
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Pendidikan Terakhir : S 1 Keperawatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mundu
Instansi : Pemerintah Kabupaten Cirebon
Dengan ini saya mengajukan permohonan Surat Keterangan Memperoleh Ijazah,
pada :

Perguruan Tinggi : STIKes Cirebon

Fakultas / Jurusan : Keperawatan
Jenjang pendidikan : S1
Lokasi : Jl. Brigjend Dharsono No.12b, Kertawinangun,
Kedawung, Cirebon, Jawa Barat 45153.
Nomor. Ijazah : NC.09.C1.0105.13/B.001276
Tahun Lulus : 2013
sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1
(satu) lembar :

1. Surat Pengantar dari Kepala Perangkat Daerah;

2. Surat Permohonan Surat Keterangan Memperoleh Ijazah ;

3. Surat Keterangan dari Kepala Perangkat Daerah bahwa Program Studi

yang ditempuh dibutuhkan oleh Perangkat Daerah (dibuktikan dengan
Analisa Jabatan dan Analisis Beban Kerja Perangkat Daerah)

4. Kronologis/ latar belakang tidak mempunyai Surat Izin Belajar

5. Foto Copy Ijazah & Transklip Nilai yang telah ditempuh dilegalisir

6. Foto Copy SKP & DP3 tahun terakhir dilegalisir

7. Foto Copy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat Terakhir /Jabatan terakhir

yang dilegalisir
 8. Melampirkan print out dari porlap Dikti dengan alamat
https://forlap.ristekdikti.go.id/mahasiswa

9. Fotocopy Izin Penyelenggaraan PKBM (Khusus Paket A, B, C)

10. Fotocopy Sertifikat Akreditasi Program Pendidikan dari BAN-PT Min “B”
Perguruan Tinggi Swasta yang akan/dijadikan tempat studi yang masih
berlaku
11. Surat Pernyataan bermaterai yang menyatakan PNS yang bersangkutan
tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat .
12. Surat Pernyataan bermaterai tidak menuntut penyesuaian pangkat maupun
jabatan dari ijazah yang diperolehnya kecuali formasi memungkinkan
13. Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi yang menyatakan bukan kelas
jauh dan/atau kelas sabtu-minggu dengan melampirkan surat izin
penyelenggaraan dari Kemenristek

Atas perhatian dan dukungan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Idah Laeni, A.Mk)