SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

UANG KULIAH TUNGGAL (UKT ) TAHUN AKADEMIK 2016-2017

UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Orang Tua/Wali : Rudy Kusuma

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :Jalan Triunojoyo 13 Madura

No.Telp./HP :08111111199999

Adalah Orang Tua /Wali Calon Mahasiswa/i,

N a m a : Retno
Nomor Tes : D123456
No.Telp./HP Mhs/I : 0897999999999
Program Studi Pilihan : Kedokteran
Jalur Seleksi : Seleksi Bersama Masuk Perguruan Tinggi Negeri

Untuk mendukung kelangsungan operasional pembinaan serta untuk

peningkatan mutu akademik serta jaminan kepastian ketertiban
administrasi berkaitan dengan mekanisme pembayaran Uang Kuliah
Tunggal (UKT) yang akan diberlakukan di Universitas Airlangga.
Maka dengan ini saya menyatakan, jika anak saya diterima di
Universitas Airlangga, saya akan sanggup membayar Uang Kuliah
Tunggal (UKT) yang telah ditetapkan secara tunai pada saat registrasi
dan di setiap awal semester.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan

semestinya, secara sadar, penuh tanggung jawab dan tanpa
paksaan berbagai pihak

Madura, 7 Juli 2017

Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali

(Rudy Kusuma):