SURAT PERNYATAAN

Nama
:
Tempat/ Tanggal Lahir
Alamat Rumah
:
No. HP
:
Fakultas
:
Program Studi
:
Semester
:
NIM
:
Jenis Beasiswa yang diusulkan

Hutagalung, Ricco Bernad

: Samarinda / 3 Maret 1997
Perum. Gemilang Blok S No.135
085347763413
Teknik
S1 Teknik Geologi
5
1409085016
: Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-

PPA)

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga

manapun pada tahun 2016

Melampirkan persyaratan Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPPPPA) sesuai dengan pedoman yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak
berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia
dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta
akan mengembalikan dana yang saya terima, apabila tidak
memenuhi/memalsukan data persyaratan tersebut.

Samarinda, 08 September
2016
Mengetahui,
a.n. Rektor Universitas Mulawarman
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan
Dan Alumni,

Dr. Ir. Encik Akhmad Syaifudin, MP.

Bernad
NIP. 19620824 198803 1 002

Pemohon,

Hutagalung, Ricco
NIM. 1409085016