SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amiruddin
Tempat Tanggal Lahir : Gowa, 09-07-1973
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Embung

Menyatakan saya selaku orang tua/wali memberikan izin praktik klinik di Rumah Sakit /
Puskesmas kepada anak saya yang berstatus sebagai mahasiswa(i) Program Studi Profesi Ners
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muslim Indonesia dengan;
Nama : Sri Mawarni
NIM : 14420211063
Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 09-07-1997
Dengan pernyataan tersebut saya tidak akan menuntut pihak institusi Universitas Muslim
Indonesia dan Instansi Rumah Sakit/Puskesmas/Wilayah Kerja Puskesmas yang ditempati
sebagai tempat praktik jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan termasuk wabah penyakit.
Demikianlah pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat saya pertanggungjawabkan sebagaimana mestinya

Gowa, 10 September 2021

Yang Membuat Pernyataan
(Amiruddin)

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Mawarni
NIM : 14420211063
 Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 09-07-1997
Selaku mahasiswa Program Studi Profesi Ners Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Muslim Indonesia menyatakan bersedia mengikuti Praktik Klinik Profesi Ners di Rumah
Sakit/Puskesmas/Wilayah Kerja Puskesmas demi pencapaian target kompetensi yang saya
harapkan dengan tetap menjaga dan memperhatikan protokol kesehatan pencegahan penyakit
demi keselamatan saya dan orang-orang di sekitar.
Dengan pernyataan tersebut saya tidak akan menuntut pihak institusi Universitas Muslim
Indonesia dan Instansi Rumah Sakit/Puskesmas/Wilayah Kerja Puskesmas yang ditempati
sebagai tempat praktik jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan termasuk wabah penyakit.
Demikianlah pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat saya pertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Gowa, 10 September 2021

Yang Membuat Pernyataan
(Sri Mawarni)
(14420211063)