UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus : Jalan Unizar No. 20 Turida, Sandubaya, Mataram
Telp/Fax : 0370 – 6175565, Fax : 0370 – 6175146

SURAT PERNYATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Wayan Riantana

NIM : 017.06.0010
Tempat, tanggal lahir : Sukamaju, 9 Juli 1998
Alamat : Dusun Sukanadi, Desa Sukamaju, Kecamatan Lunyuk, Kabupaten
Sumbawa

dengan sepertujuan orang tua/wali saya, menyatakan bahwa:

Pilihan Pernyataan Paraf yang Paraf orang

menyatakan tua / wali
Pertama  BERSEDIA mengikuti kegiatan kepaniteraan klinik
secara luring di Rumah Sakit Pendidikan FK UNIZAR
serta wahana Pendidikan kepaniteraan klinik FK
UNIZAR
 Penyakit Komorbid : TIDAK ADA
Kedua  TIDAK BERSEDIA mengikuti kegiatan kepaniteraan
klinik secara luring di Rumah Sakit Pendidikan FK
UNIZAR serta wahana Pendidikan kepaniteraan klinik
FK UNIZAR.

Alasan:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan bersedia menerima risiko yang mungkin
timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19. Peraturan akademik yang berlaku di Fakultas
Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar, seluruh Rumah Sakit Pendidikan dan wahana Pendidikan
kepaniteraan klinik FK UNIZAR.
 UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus : Jalan Unizar No. 20 Turida, Sandubaya, Mataram
Telp/Fax : 0370 – 6175565, Fax : 0370 – 6175146

Dengan menandatangani surat pernyataan ini saya membebaskan Universitas Islam Al-Azhar,
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar, Rumah Sakit Pendidikan Utama RSUD Bangli, Rumah
Sakit Pendidikan Satelit RSUD Kabupaten Klungkung, Rumah Sakit afiliasi RSJ Provinsi Bali, Rumah
Sakit pendidikan jejaring RSUD dr. R Soedjono dan RSUD Kota Mataram, serta wahana Pendidikan
kepaniteraan klinik FK UNIZAR untuk bebas selamanya dari semua tuntutan-tuntutan terkait risiko yang
mungkin timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akademik yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 21 Mei 2021

Menyetujui orang tua/wali, Yang menyatakan,

Materai 10000

I Ketut Karta Wayan Riantana

Hubungan : Ayah Kandung NIM. 017.06.0010

No KTP : 5204020906980001

Alamat jelas : RT 008, RW 003, Dusun Sukanadi, Desa Sukamaju, Kecamatan Lunyuk, Kabupaten
Sumbawa, Provinsi Nusa Tenggara Barat