KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

U
NIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT – ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS (IKM-IKK)
Jalan Dr. Moh. Ali
Komplek RSMH Palembang 30126 Telpon

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA

Sehubungan dengan dimulainya kembali kegiatan pembelajaran profesi bagi peserta didik
pendidikan profesi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya dengan menjalankan Protokol
Kesehatan, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….

Selaku orang tua/wali dari

Nama : ……………………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan anak saya melanjutkan pendidikan kepaniteraan klinik di Puskesmas secara
offline/luring/tatap muka penuh.
2. Kegiatan kepaniteraan tatap muka penuh meliputi kegiatan proses harian dan jaga malam.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan oleh Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya dan Puskesmas.
4. Memahami bawa proses kepaniteraan klinik di Puskesmas secara offline/luring/tatap muka
penuh memiliki risiko tinggi terpapar terhadap infeksi Covid-19 dan bersedia menanggung
risiko terhadap penularan Infeksi Covid-19 tersebut serta tidak akan menuntut institusi
penyellenggaraan pendidikan bila terjadi penularan Covid-19.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kemauan saya sendiri tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Palembang, Agustus 2022

…………………………..