IDENTITAS PEMILIK

NAMA
NIM
KELOMPOK
PERIODE :
LULUS SARJANA
ALAMAT/NO.TELP

TANGGAL MASUK
TANGGAL KELUAR

Pas Foto
3x4

Pembimbing Klinik Tanda Tangan Pemilik

2
A. KEGIATAN DI BAGIAN IKM-IKK FK UNSRI
1. Kuliah Penyegaran

Sub Bagian Biostatistik dan Epidemiologi

SUB BAGIAN BIOSTATISTIK DAN EPIDEMIOLOGI

Materi Tanda
No Hari/Tanggal Waktu Dosen
Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Kuliah Penyegaran Sub Bagian Public Health Administration (PHA)

SUB BAGIAN BIOSTATISTIK DAN EPIDEMIOLOGI

Materi Tanda
No Hari/Tanggal Waktu Dosen
Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

3
Kuliah Penyegaran Sub Bagian Public Health Education (PHE)

SUB BAGIAN PUBLIC HEALTH EDUCATION (PHE)

No Materi Tanda
Hari/Tanggal Waktu Dosen
Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Kuliah Penyegaran Sub Bagian Kesehatan Lingkungan dan Kesehatan Kerja

SUB BAGIAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN KESEHATAN KERJA

No Materi Tanda
Hari/Tanggal Waktu Dosen
Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

4
2. Diskusi / Bimbingan

No Materi Diskusi/Bimbingan Tanda

Hari/Tanggal Waktu Dosen
Tangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

5
B. KEGIATAN DI BAGIAN PUSKESMAS
1. WORK BASED LEARNING
1.1 Manajemen Puskesmas (P1, P2 dan P3)

Tgl Kegiatan / Dokumen Tanda Tangan

No. Kegiatan
Waktu Bukti Pembimbing
Kegiatan mempelajari Struktur Resume
1 organisasi dan Program
Puskesmas
Mempelajari Pembiayaan Resume
2
yankes Puskesmas
Mempelajari Sistem Pencatatan Resume
3
& Pelaporan di Puskesmas
Identifikasi masalah kesehatan Resume
4 di Puskesmas &faktor
determinannya
Mempelajari PTP (RUK / RPK) Resume
5
Mempelajari Lokakarya mini Resume
6
Mempelajari PKP (Evaluasi) Resume
7
JKN & BPJS Resume
8
Quality Assurance Resume
9
Pencapaian Resume
10
Kecamatan/Puskesmas Sehat

6
1.2 Manajemen program
Tgl Kegiatan / Dokumen
No Kegiatan Tanda tangan
Waktu Bukti
1 Mengkaji dan mengikuti
kegiaatan KIA Resume

2 Mengkaji dan mengikuti

pengendalian Program Resume

3 Mengkaji dan mengikuti upaya

perbaikan gizi Resume

4 Mengkaji dan mengikuti

kesehatan lingkungan Resume

5 Mengkaji dan mengikuti upaya

promosi kesehatan
(penyuluhan kelompok):
Resume
UKBM, kemitraan/kerjasama
lintas sektor

7
2. CASE BASED LEARNING

2.1 Kegiatan Pemeriksaan Di Poliklinik

Kegiatan berupa :
- Magang di unit pelayanan primer (fokus di bagian Poli umum/ KIA dan
Farmasi)
- Mendapatkan pengalaman dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien sesuai dengan pendekatan kedokteran keluarga
- Mengaplikasikan prinsip kedokteran keluarga (termasuk kegiatan edukasi
dan konseling)
Penanggung jawab : Dokter Pendidik Klinik di Poliklinik Puskesmas

Bagian Poliklinik (Umum/KIA) : Kasus/Disease

Diagnosis Tanda tangan

No Tanggal Nama Pasien No RM
pembimbing
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

8
2.2 Bed Site Teaching (BST)

KegiatanBed Site Teaching berupa:

- Manajemen kasus
- Komunikasi verbal dan non verbal
- Pengisian rekam medis

PRESENTAN
No Kasus/skenario Tanggal Dosen Pembimbing
Nama Paraf
1.
2.
3.
4.

PARTISIPAN
No Kasus/skenario Tanggal Dosen Pembimbing
Nama Paraf
5.
6.
7.
8.

9
2.3 Home Visit Dan Home Care

Kegiatan Berupa :
- Kunjungan dokter muda ke rumah pasien yang diambil sebagai kasus BST
- Home visit dilakukan minimal sebanyak 3 kali sesuai dengan perjanjian
dengan pasien
- Kunjungan bersifat mandiri dibawah supervisi dosen pembimbing
- Materi kunjungan
a. Kunjungan pertama: melengkapi status pasien, melakukan re
anamnesis, pemeriksaan fisik, pembuatan perangkat penilaian
keluarga, membuat diagnosis holistik sesuai dengan pendekatan
kedokteran keluarga, termasuk profil kesehatan keluarga.
b. Kunjungan kedua: melakukan manajemen komprehensif kepada
pasien dan keluarga (edukasi/ konseling terhadap masalah yang telah
dianalisis)
Penanggung jawab : dokter pendidik klinik di Puskesmas yang bersangkutan .
No Kegiatan Tanda Tangan dokter pendidik klinik
1 Home visit I ..

2 Home visit II

10
3. PROSEDURE SKILL / MICRO SKILL
3.1 Penyuluhan
Melakukan penyuluhan kelompok bertopik penyakit berbasis perilaku dan
lingkungan di dalam atau diluar gedung
Tgl Kegiatan / Dokumen Bukti Tanda Tangan
No. Topik
Waktu Pembimbing
1 POA & resume

2 POA & resume

3 POA & resume

3.2 Pelaksanaan Imunisasi

Melakukan magang dalam pengelolaam imunisasi:
Tgl Kegiatan / Dokumen Bukti Tanda Tangan
No. Kegiatan
Waktu Pembimbing
Cara persiapan dan Resume
1
distribusi
Cara Skrining dan Resume
2
pemberian
Kontra indikasi dan Resume
efek samping dan
3
upaya
penanggulangannya.

3.3 Edukasi/Konseling
Kegiatan berupa :
- Penilaian langsung terhadap ketrampilan dokter muda dalam mengelola pasien
dengan pendekatan kedokteran keluarga
- Penilaian menggunakan check list DOPS
- Dilakukan evaluasi dan diskusi setelah kegiatan DOPS selesai.
- Materi DOPS lebih fokus ke arah Ketrampilan

Penanggung jawab kegiatan DOPS : Dokter Puskesmas.

Tgl Kegiatan / Dokumen Tanda Tangan
No. Kegiatan
Waktu Bukti Pembimbing
1 Edukasi/Konseling Penyakit Resume
Menular TB
2 Edukasi/Konseling Penyakit Resume
tidak Menular (Fokus DM)
3 Edukasi/Konseling Berhenti Resume
Merokok
4 Edukasi dan Konseling Resume
Penyakit DBD
5 Edukasi dan Konseling Resume
Imunisasi Bayi
Catatan: Pilih minimal dua (2) kegiatan

11
4. PRESENTASI KASUS/STUDI KASUS
Kegiatan berupa :
- Bimbingan studi kasus dari Bagian IKM-IKK
- Presentasi hasil analisis dari kasus yang telah dilakukan home visit
- Presentasi dalam bentuk power point
- Kegiatan dihadiri oleh preceptor Puskemas/Dinas Kesehatan
- Hasil dari presentasi analisis kasus dikumpulkan dalam bentuk laporan kasus

Penanggung jawab : Preseptor puskemas dan dosen bagian kedokteran keluarga

dan komunitas
Hari dan Tanggal Tanda Tangan
No Presentasi Judul Kasus
Pembimbing

5. PRESENTASI JURNAL/REFRAAT (PUBLIC HEALTH EVIDANCE BASED /

PENELITIAN)
Kegiatan berupa :
- Presentasi jurnal/artikel yang berhubungan dengan kedokteran
keluarga/kesehatan masyarakat
- Presentasi diwajibkan kepada setiap dokter muda Presentasi dalam bentuk power
point
- Presentasi dihadiri oleh semua dokter muda dan diberikan penilaian oleh dosen
bagian kedokteran keluarga dan komunitas yang bertugas.
Penanggung jawab : Dosen bagian kedokteran keluarga dan komunitas
Hari dan Tanggal Tanda Tangan
No Judul
Presentasi Pembimbing
 LEMBAR PENGESAHAN DAN VERIFIKASI
LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas/Preseptor menyatakan bahwa dokter
muda :

Nama
NIM
Periode

Telah dinyatakan selesai menjalani stase di bagian Ilmu Kedokteran Keluarga di

Kepala Puskesmas/Preseptor

.......

Catatan : Lembar pengesahan ini diberikan apabila dokter muda yang bersangkutan tealh
menyelesaikan semua tugas dan kewajiban di Puskesmas

i
 LEMBAR VERIFIKASI

Buku kegiatan kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga ini telah diisi lengkap sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan telah memenuhi kompetesni yang diharapkan dalam
pendidikan profesi kedokteran serta memenuhi persyaratan untuk mengikuti ujian
Komprehesive.

Kepala Bagian Kedokteran Keluarga dan Komunitas

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Sriwijaya Palembang

ii
 PENILAIAN KONDITE

Hari/tanggal : ..............................................................
Nama Dokter Pendidik Klinik : ..............................................................

No Nama NIM Kehadiran Keaktifan Sikap Total

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan Angka Penilaian :

1. Tingkat Kehadiran :
a. Hadir tepat waktu (3),
b. Hadir terlambat < 5 menit (2),
c. Hadir terlambat > 5 menit (1),
d. Tidak hadir (0)

2. Tingkat Keaktivan :
a. Aktif relevansi positif (5),
b. Aktif kurang relevan (3),
c. Kurang aktif (1),
d. Tidak aktif (0),

3. Sikap :
a. Menghargai pendapat orang lain (5),
b. Kurang menghargai (3),
c. Tidak menghargai (acuh) (1)

Tanda Tangan Pembimbing

iii
KOMPONEN EVALUASI DOKTER PENDIDIK KLINIK

No Komponenevaluasi Prosentase
1 Proses Pembelajaran/Formative 60 %
A Work based Learning, Bed Site Teaching, Case Based 40%
Learningdan Prosedur Skill / Micro Skill
B Case report di DinasKesehatan 10%
Diagnosis holistik, intervensikomprehensif (Hasil Home
visit 1 kasusygdipilih preceptor puskesmas) atau Diagnosis
kesehatankerja (hasilkunjunganke Perusahaan/UKK
informal)
C Referat di Bagian IKM-IKK 10%
2 UjianSumatif 40%
A UjianLisan IKM IKK 20%
B MCQ (Multiple Choice Question) atau CBT di Bagian 20%

REKAPITULASI PENILAIAN SIKAP OLEH PEMBIMBING PUSKESMAS &

PEMBIMBING BAGIAN IKM IKK

No Domain Nilai
Sikap di Sikap di Bagian Rata-rata
Puskesmas IKM-IKK
1 Kehadiran
2 Sopansantun
3 Kerjasamakelompok
4 TanggungJawab

iv
v