SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
: Susanti
NIM
: G1A011036
Angkatan
: 2011
Menyatakan bahwa persyaratan yudisium di bawah ini akan diselesaikan pada hari
Jumat, 13 November 2015 pukul 15.00 WIB, adapun persyaratan tersebut yaitu sebagai berikut:
1. Tanda terima skripsi UPT perpus pusat Unsoed
2. Surat keterangan bebas perpus kedokteran
3. Lembar bukti pemenuhan persyaratan KTI
4. Surat keterangan bebas KTI

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan segala akibat yang akan timbul di kemudian hari setelah
ditandatanganinya surat pernyataan ini.

Mengetahui,
Ketua Jurusan Fakultas Kedokteran
Universitas Jenderal Soedirman,

dr. M. Zaenuri Syamsu H., Sp.KF.,M.Si.Med

NIP. 19700925 200003 1 001

Perihal

: Surat Permohonan

Purwokerto, Oktober 2015

yang membuat pernyataan,

Susanti
NIM. G1A011036

Kepada

: Ketua Jurusan Kedokteran

Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: Susanti
NIM
: G1A011036
Angkatan
: 2011
Memohon penundaan pemenuhan beberapa persyaratan untuk mengikuti yudisium sarjana.
Alasan penundaan adalah batas paling lambat pendaftaran untuk mengikuti yudisium sarjana
yakni Jumat, 30 Oktober 2015. Persyaratan yudisium di bawah ini akan diselesaikan pada hari
Jumat, 13 November 2015 pukul 15.00 WIB. Adapun persyaratan tersebut yaitu sebagai berikut:
1. Tanda terima skripsi UPT perpus pusat Unsoed
2. Surat keterangan bebas perpus kedokteran
3. Lembar bukti pemenuhan persyaratan KTI
4. Surat keterangan bebas KTI
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan segala akibat yang akan timbul di kemudian hari setelah
ditandatanganinya surat pernyataan ini.

Mengetahui,
Ketua Jurusan Fakultas Kedokteran
Universitas Jenderal Soedirman,

Purwokerto, Oktober 2015

yang membuat pernyataan,

dr. M. Zaenuri Syamsu H., Sp.KF.,M.Si.Med

NIP. 19700925 200003 1 001
Perihal
Kepada

: Surat Permohonan
: Ketua Komisi Skripsi
Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman

Susanti
NIM. G1A011036

Purwokerto

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: Susanti
NIM
: G1A011036
Angkatan
: 2011
Memohon untuk dikeluarkan nilai skripsi dikarenakan sebagai persyaratan yudisium. Bersama
surat ini terlampir daftar hadir seminar hasil KTI Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal
Soedirman
Demikian surat permohonan ini saya buat. Terima kasih atas perhatiannya.

Mengetahui,
Ketua Jurusan Fakultas Kedokteran
Universitas Jenderal Soedirman,

dr. M. Zaenuri Syamsu H., Sp.KF.,M.Si.Med

NIP. 19700925 200003 1 001

Purwokerto, Oktober 2015

yang membuat pernyataan,

Susanti
NIM. G1A011036